腹腔镜治疗粘连性肠梗阻体会

　　作者：高杰　　作者单位：天津市大港医院，天津 300270

　　【摘要】 目的 对比腹腔镜与开腹肠粘连松解术的疗效。方法 将用腹腔镜行肠粘连松解术的28例临床资料与同期行开腹肠粘连松解术的31例患者的治疗结果进行对比分析。结果 腹腔镜组与开腹组比较，术后排气、带管、住院时间有非常显著性差异(P<0.01)，并发症发生率无显著性差异(P>0.05)，肠梗阻复发率则有显著性差异(P<0.05)，腹腔镜组疗效明显优于开腹组。结论 腹腔镜肠粘连松解术与开腹手术相比,具有术后恢复快、复发率低等优点，值得临床推广应用。

　　【关键词】 粘连性肠梗阻,腹腔镜,开腹手术

　　肠梗阻是外科常见急腹症之一，粘连是最常见的肠梗阻因素(约30~40%)。粘连性肠梗阻是腹部手术、创伤、炎症、出血后形成的肠粘连或(和)腹腔粘连带所致的肠梗阻[1],其解剖因素不会因非手术治疗而消失,即使暂时缓解,也常反复发作。对于保守治疗无效和反复发作的病人，传统的开腹手术损伤大，再次粘连发生率高。随着腹腔镜技术的日益成熟,采用腹腔镜治疗粘连性肠梗阻作为有效和可靠的方法已被国内外医生普遍认同。笔者将1994~2005年间我院通过手术治疗粘连性肠梗阻的病人，根据手术方式分为开腹组与腹腔镜组，并进行对比分析，结果腹腔镜疗效确实优于开腹手术，现将在临床治疗中的体会作如下总结。

　　资料与方法

　　1.临床资料 1994~2005年间我院通过手术方法行肠粘连松解的病人共59例，其中有腹部手术史56例，诊断均依据临床表现及影像学资料，并于手术时证实。根据手术方式分为两组，开腹手术组31例，其中男19例，女12例，年龄18~76岁，平均年龄45.3岁;急症手术8例，择期手术23例。腹腔镜组28例，其中男16例，女12例，年龄23~77岁，平均年龄46.5岁;急症手术6例，中转开腹3例(50.00%)，择期手术22例，中转开腹2例(9.09%)。

　　2.方法 全部患者入院后均予以胃肠减压,纠正水电解质平衡及适当的支持治疗，并辅以通理攻下中药治疗。病情缓解者择期手术，不能缓解者行急症手术。开腹手术按常规原切口开腹施行肠粘连松解术。腹腔镜手术在全麻下进行,第一个操作孔位置多选取既往手术操作部位的对侧，远离切口瘢痕约6~8 cm，一般引起梗阻的主要粘连位于腹壁手术瘢痕下方，采用超声刀或电剪刀切断粘连带，将肠管自切口下方分离。分离主要粘连后，检查全部小肠自回盲部至Treitz韧带，观察有无肠管损伤，未松解的可能引起梗阻的粘连给予分解，积液较多者置腹腔引流管。术后辅以活血化瘀，通理攻下中药治疗。腹腔镜组中有4例因腹腔粘连水肿严重，难以通过腹腔镜分解粘连而中转开腹，1例术中分离致肠管破裂中转开腹。

　　3.观察项目 比较两组术后平均排气时间、平均带引流管时间、平均住院时间、术后出现并发症例数及术后粘连复发例数。

　　4.统计学处理 采用SPSS10.0统计软件包，通过t检验和χ2检验方法分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　两组术后平均排气时间、带管时间、住院时间、粘连复发率比较有显著性差异(P<0.01或<0.05)。而术后并发症两组比较无显著性差异(P>0.05)，见表1。所有病人平均随访28个月(12~60个月 )。开腹组8例于术后3~38个月间复发，其中5例是急症开腹者;腹腔镜组1例于术后16个月复发，为急症腹腔镜组因术中见粘连重而中转开腹者。

　　讨论

　　1.腹腔镜治疗粘连性肠梗阻的优势 对于粘连性肠梗阻，传统开腹手术存有诸多弊端[2]：①手术切口较大,切口与网膜及肠管等粘连几乎不可避免;②术中使用纱布压抹清除血迹,纱布粗糙面可致肠管、腹膜等细微擦伤;③滑石粉等异物易污染及存留于腹腔。因此术后发生粘连几率很大，并可能使粘连的面积越来越大，程度越来越重，术后再梗阻率高。与传统开腹手术相比, 腹腔镜手术致腹膜的损伤小,减少了粘连的再发生,减轻粘连的程度，而且腹腔镜对腹壁形成的创面也极小，腹壁创口部位远离有创面的肠管和原粘连部位,避开了再粘连的高发区域，腹壁与肠管再粘连的发生率明显降低，故腹腔镜手术应用于粘连性肠梗阻有助于减少梗阻的复发[3]。本组结果也显示腹腔镜粘连松解术在术后恢复及防止复发等方面均优于开腹手术。

　　2.腹腔镜粘连松解术的操作技巧与注意事项 ①患者通常取仰卧位,双上肢固定于体侧,两台显示器分别放置于患者左肩和右髋部,与小肠系膜根平行,以利于操作[4]。②第一个操作孔位置的选择十分重要，是手术能否成功的关键。术前应根据既往手术史和腹壁切口瘢痕的位置，初步判断腹腔内的粘连情况，选取无或较少粘连的位置，同时兼顾手术操作的方便。术前腹壁超声检查对第1个戳壳的位置选择十分重要，该检查可排除内脏损伤，并成功定位戳壳的位置[5]。为避免腹腔内脏损伤可采用开放法，即行腹壁小切口，逐层切开，置入戳壳后再注入CO2气体。其余操作孔在腹腔镜直视下根据需要确定。一般采用3孔法或4孔法，必要时可以增加操作孔，且腹腔镜观察孔的位置也可根据各操作孔间进行调整。通过上述方法综合运用，本组28例腹腔镜手术无一例戳孔致内脏损伤。③使用超声刀分离粘连，能减少局部组织损伤、止血效果好、手术视野清晰。也可使用剪刀锐性分离粘连，但尽量避免电凝止血，以免热传导损伤肠管。④分离肠管腹壁粘连时，应遵循“宁伤腹壁，勿伤肠管”的原则，尽可能保留肠管壁的完整性。⑤术中应辨明引起梗阻的主要粘连，对于不足以引起梗阻的粘连(特别是肠管间的粘连)可不分离，以免创面过大，造成术后粘连发生。分离粘连后，应顺序检查全部小肠，避免遗漏主要粘连和发现损伤。

　　3.防止再次粘连的措施 为防止再次粘连的发生，我们总结出以下几点经验：①操作中的要求：手术操作细柔，减少组织损伤;可靠止血，减少血凝块;术中大量无菌等渗盐水冲洗腹腔，尽量清除腹腔内细胞因子和炎症介质。②以光滑的大网膜置于松解术后的两创面之间,避免两粗糙创面直接接触重新形成粘连。③术中术后防粘连药物治疗：包括减轻炎症反应药物、抗凝药物、促纤维蛋白溶解药物、外用生物屏障物质(透明质酸等)。④术后以活血化瘀、通理攻下为主的中药预防再粘连。活血化瘀具有抗炎、免疫、调节代谢、促进组织修复作用;通理攻下促进肠蠕动，利于防止肠间再次粘连。采用中西医联合微创治疗粘连性肠梗阻效果明显[6]，这一点在整个治疗过程中非常重要。通过对比研究我们得出结论：对于粘连性肠梗阻，腹腔镜粘连松解术治疗较开腹手术具有手术损伤小，术后恢复快，梗阻再发率低的优势，值得在临床普遍推广。

　　【参考文献】

　　[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,1999，1074-1075.

　　[2]Vijay K,Anindya C,Bhanu P,et al.Adhesive small bowel obstruction(ASBO) in children-role of conservative management[J].Med J Malaysia,2005,60:81284.

　　[3]Gutt CN,Oniu T,Schemmer P,et al.Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery[J].Surg Endosc,2004,18(6):898.

　　[4]Nagle A,Ujiki M,Denham W,et al.Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction[J].Am J Surg,2004,187.

　　[5]G.Borzellino,S.Tasselli,G.Zerman,C.Pedrzzani,G.Manzoni I Divisione Clinicizzata di Chirurgia General ,Universita di Verona ,Italy Surg Endosc(2004)18:686-690.

　　[6]王震宇，秦鸣放.中西医结合微创治疗粘连性肠梗阻[J].中国中西医结合外科杂志，2002，8(1)：3-5.