结节性甲状腺肿106例外科治疗分析

　　作者：潘修勇,杨进华,张锡贵　　作者单位：525249 广东省高州市泗水卫生院外科(潘修勇);广东省高州市中医院普通外科(杨进华、张锡贵

　　【摘要】目的 探讨结节性甲状腺肿(NG)外科治疗的手术适应证、手术方式和效果。方法 本组106例NG患者中，单纯结节切除7例，一侧次全切除12例，一侧加峡部切除8例，双侧次全切除79例。结果 106例患者经以上手术治疗，术后无出血、呼吸困难等短期并发症。术后声音嘶哑2例，1例于1周内恢复，1例出现一过性低钙血症，经过补钙治疗后1个月恢复。结论 NG手术适应证和手术方式的选择遵循一般原则的同时，个体化选择可以进一步提高疗效，减少并发症和术后复发率。

　　【关键词】 结节性甲状腺肿,外科治疗,手术适应证,复发,术后并发症

　　【Abstract】 Objective To investigate surgical indications, surgical methods and results of surgical treatment for nodular goiter(NG).Methods Among 106 patients with NG in the study, there were 7 cases of pure nodular resection,12 cases of subtotal resection on one side,8 cases of one side plus isthmic resection, 79 cases of bilateral subtotal resection. Results Among 106 patients who received surgical operation, had no shortterm complications, such as postoperative bleeding, breathing difficulty, and so on. There were two cases of postoperative hoarseness,1 case recovered within one week, l case had transient hypocalcemia and recovered after 1month treatment with calcium. Conclusion Nodular goiter surgery indication and choice of surgical method should follow the general principles, at the same time, individual choice can further improve efficacy, reduce postoperative complications and recurrence rate.

　　【Key words】 nodular goiter; surgical treatment; surgical indications; relapse; postoperative complications

　　结节性甲状腺肿(NG)是弥漫性甲状腺肿发展的结果，可并发其他甲状腺疾病，包括甲状腺癌(TC)[1]。手术是治疗NG的重要手段。近年来，接受NG手术的患者人数在逐年上升，合理的选择手术适应证和手术方式是影响手术治疗效果的关键。2001年11月至2006年5月我院手术治疗经病理诊断NG患者共106例，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组106例均经病理检查确诊为NG患者，其中男15例(14.2%)，女91例(85.8%);年龄25～70岁，其中40～50岁82例，占77.4%;病程7 d～19年。

　　1.2 临床表现 本组106例患者均以颈前区肿大或扪及结节肿块就诊，其中左侧9例，右侧28例，峡部3例，双侧66例。甲状腺Ⅱ度肿大48例，Ⅲ度或以上肿大19例。伴吞咽不畅18例，局部疼痛11例，声嘶4例，伴心悸、气促、手颤、消瘦等甲状腺功能亢进(甲亢)症状17例。

　　1.3 术前检查 (1)查体：视诊可见肿块，触诊扪及结节;(2)均行B型超声检查示：双侧甲状腺呈大小不等结节样改变，部分呈囊性变，结节肿块0.3～18.4 cm2大小不等;(3)测定基础代谢率均正常;(4)喉镜检查，明确声带功能;(5)心脏检查，确定心脏有无扩大、杂音、心律失常;(6)疑有胸骨后甲状腺肿，需摄颈部X线片，以明确食管、气管受压程度;(7)甲状腺功能测定均无异常。

　　1.4 方法

　　1.4.1 麻醉：本组除23例气管插管复合全身麻醉外，其余均采用强化局部麻醉或颈丛阻滞麻醉。

　　1.4.2 手术方法：本组单纯结节切除7例，一侧次全切除12例，一侧加峡部切除8例，双侧次全切除79例。术中常规行结节冰冻病理切片检查。手术时将患者肩部垫高，头后仰使颈部伸长，以充分暴露术野，手术床头部抬高10°～15°，切口取胸骨上缘上2～2.5 cm，沿颈部皮纹做横向弧形切口，长4～6 cm，于颈阔肌和颈深筋膜间以电刀向上游离皮瓣至甲状软骨上缘，下缘皮瓣略作分离，于颈白线切开达甲状腺包膜，钝性分离甲状腺前肌群，并以皮钩拉开使甲状腺充分暴露，探查甲状腺，根据肿块的大小、性质、位置，决定切除甲状腺组织的范围[2]。处理上血管时分离环甲间隙，保留环甲包膜，紧贴甲状腺上极分次结扎甲状腺上动脉的属支，避免损伤喉上神经。手术中喉返神经最容易损伤的部位是在甲状腺背面喉返神经和甲状腺下动脉分支交叉处至环状软骨入喉处，在任何情况下都应紧贴甲状腺组织结扎进出甲状腺的血管，即囊内结扎法[2-7]。处理甲状腺下动脉时，同样紧贴甲状腺结扎其分支，不结扎主干，这样既达到止血目的，又不损伤甲状旁腺和喉返神经。

　　1.4.3 引流方法：采用硅胶管负压引流，经颈白线于对侧切缘引出、固定，缝合颈白线、皮内和切口，术后5 d拆线。

　　2 结果

　　本组106例患者经以上手术治疗，术后无出血、呼吸困难等短期并发症。术后声音嘶哑2例，1例于1周内恢复，1例出现一过性低钙血症，经补钙治疗后1个月恢复。

　　3 讨论

　　3.1 致病机制 由于一些尚不完全明确的机制，例如缺碘或摄碘过量等，NG的发病率较高，是临床医师需要谨慎处理的常见病[2-7]。NG可同时合并TC、甲状腺瘤等甲状腺其他外科疾患。病理检查证实结节是由滤泡扩张所致,在甲状腺滤泡扩大的过程中，有的地方出现上皮乳头状增生和血管再生，此有可能发生乳头状癌，同时报道TC在NG患者中的发生率高达4%～7%;因而有部分学者认为NG为TC的癌前病变。而国内学者认为[2-6]地方性甲状腺肿发性癌肿的几率很小。NG具有以下症状：(1)压迫气管;(2)压迫食管;(3)压迫颈深大静脉;(4)压迫喉返神经，可行外科手术治疗外，当疑有甲亢或怀疑有恶变的可能时，亦应及早行手术治疗。

　　3.2 手术适应证 NG一般为多发结节性病变，治疗方法以外科手术治疗为主，也有报道一部分可以行内科药物治疗[6]。NG病变呈弥漫性的，很难完全切除干净，术后也有可能出现甲状腺功能低下(甲低)、复发，对此类患者的手术治疗应持慎重态度，只有在出现压迫症状，肿块影响生活和工作或合并颈淋巴结肿大，短期有迅速增大的表现，才考虑手术，否则可定期检查、服药。笔者认为手术适应证有：(1)结节多发或某个结节较大;(2)伴有呼吸困难、气管受压或胸骨后结节;(3)并发甲亢或某个结节为高功能腺瘤;(4)并发恶性肿瘤或怀疑某个结节恶变;(5)虽无上述4项但患者思想负担较重坚决要求手术治疗而无手术禁忌证者。

　　3.3 NG手术方式的选择 一般为解除压迫或控制继发甲亢，行双侧腺叶次全切除已无异议，发生癌变时根据不同病理类型，选择相应的手术方式，意见也比较统一。除此之外，笔者的体会为：如果两侧腺体增大不超过Ⅰ度，属于有个别增大的结节时，无论该结节是胶性还是腺瘤性结节，只做结节的单纯摘除，术后再行非手术治疗观察;如术中可疑结节有恶变，则送快速冰冻切片检查，再决定手术方式;决定两侧腺体的留舍，最好在两侧腺叶全部暴露之后，仔细探查，根据结节分布情况而定。如果结节集中于一叶而另一叶结节较少，则行一侧全切，一侧部分切除;如果两叶布满大结节，直径1 cm以上，则行两叶次全切除;如为小结节，直径0.5 cm左右，则残留腺体可稍大些，待术后药物治疗，结节可望消退。本组106例结节性甲状腺肿患者中，单纯结节切除7例，一侧次全切除12例，一侧加峡部切除8例，双侧次全切除79例。

　　3.4 NG术后复发 NG术后结节复发率国内报道为18%～30%[7]。NG的术后复发在排除个体差异的前提下主要有以下2个原因[5]：(1)术中结节未切除干净导致假性复发;(2)甲状腺组织破坏过多导致术后甲低，进而再刺激促甲状腺激素的分泌，引起甲状腺滤泡增生。笔者认为具体手术方式根据患者的结节数目、分布等不同采取“个体化”方案，原则以尽量消除结节，同时保留部分正常甲状腺组织，以避免术后因甲状腺组织过少而导致复发和甲状腺功能不足。术中宜常规行结节冰冻病理切片以除外其他病变。术后根据残余正常甲状腺组织的多少，服用甲状腺素片3～6个月，维持T3、T4正常上限，可预防或减少复发。

　　3.5 手术并发症 由于局部解剖的深入和手术方法的改进，术后出血、窒息等并发症明显减少，鉴于甲状旁腺损伤所致的低钙血症对生活质量的严重影响，有学者[3，4]建议采用“精细化被膜解剖法”，并提出“以保护喉返神经为中心”向“以保护甲状旁腺及其血供为中心，兼顾避让喉返神经”的指导思想转变，摒弃传统的“上近下远”的做法，提倡“上近下也近和紧贴真被膜，逐一分离结扎进出腺体细小血管属支”新操作原则[4，5]。本组术后无出血、呼吸困难等短期并发症，术后声音嘶哑2例，1例于1周内恢复，1例出现一过性低钙血症，经补钙治疗后1个月恢复。

　　【参考文献】

　　1 李继红，李继格，崔利德，等.结节性甲状腺肿并心动过缓1例.河北医药，2007，29：631.

　　2 刘晓安,王水,王凤良,等.毒性结节性甲状腺肿的外科治疗(附33例报告).中国实用外科杂志,2006,26：509510.

　　3 杨大奎,孙晶,陶仲,等.毒性结节性甲状腺肿的外科治疗(附66例报告).中国地方病防治杂志，2007,23：310311.

　　4 陈熙，何道理.毒性结节性甲状腺肿的外科治疗(附50例报告).中国普通外科杂志,2007,16：616617.

　　5 付言涛,孙辉,续哲莉,等.结节性甲状腺肿再次手术原因分析及对策.中国地方病防治杂志，2007,23：387390.

　　6 刘志毅,李亚刚,宋燕,等.251例复发性结节性甲状腺肿的手术治疗.中国地方病防治杂志，2008,24：7779.

　　7 张乃政,高喜阁,储金雁,等.结节性甲状腺肿的外科治疗.河南外科学杂志,2008,15：4041.