胆道镜下液电碎石治疗复杂胆道术后残余结石312例疗效分析

　　作者：余昌达,熊功友　　作者单位：九江市第一人民医院普外科 江西九江 332000

　　【摘要】探讨胆道镜下液电碎石(EHL)治疗复杂手术后胆道残石的疗效和安全性。 方法：对312例复杂胆道术后残余结石的病人行纤维胆道镜下液电碎石治疗并进行分析。其中有多次胆道手术史者(2~6次)192例，胆管结石合并胆汁性肝硬化39例，结石巨大嵌顿40例，胆管狭窄41例。结果：312例复杂胆道术后残余结石患者经纤维胆道镜下液电碎石治疗，取石成功307例，成功率984%;取石失败仅5例(16%)，其中胆管管状狭窄2例，窦道闭合3例。随访时间平均405月(6～75 月)，取石成功病人中293例(954%)长期疗效优良，而5例取石失败者均有明显不适症状。无胆道穿孔等严重并发症发生。结论： 纤维胆道镜下液电碎石治疗复杂胆道术后残余结石效果好，安全易行，远期疗效确切，大大减少手术对患者带来的痛苦，是此类病人很好的治疗方法。

　　【关键词】 纤维胆道镜,液电碎石,胆管残余结石

　　ABSTRACT OBJECTIVE：To evaluate the efficacy and safety of choledochoscopic technique combined with electrohydraulic lithotripsy (EHL) for postoperative complex residual biliary stones.METHOD：Fibre choledochoscopic technique combined with EHL were performed on 312 patients with complex residual concretion and the results were analyzed. Among them，192 cases had been conducted more than two bile duct sugeries.39 cases complicated with biliary hepatocirrhosis.40 cases were found big incarcerated stones and 41 stricture of bile duct.RESULTS： Residual biliary stones were extracted successfully in 307(984%) patients. Only 5 cases (16%) were failed，among them 2 cases were because of biliary stricture and 3 were sinus closure. Follow-ups ranged from 6 to 75 months (average： 405 months).An excellent or good long term result was obtained in 293(954%) patients， whose retained stones were extracted successfully. The 5 patients with unsuccessful procedure were found obvious symptom. No serious complications occurred such as biliary perforation.CONCLUSION：Choledochoscopic technique with EHL assisted extrating retained stones is a highly effective and safe procedure in the treatment of patients with complex residual biliary stones after surgery. The forward curative effect is good and can greatly reduce the suffering of patients from sugery. The treatment can be the first choice of the patients.

　　KEY WORDS fibre choledochoscopy;eletrohyduaulic lithotripsy;residual concretion of biliary tract

　　术后残石是目前肝内胆管结石治疗困难和预后不佳的主要原因[1]，肝叶切除使残石率有所下降，但临床上有相当多的胆管结石病人有多次包括肝切除在内的胆道手术史，但结石仍无法取净，或结石散在嵌顿，手术效果不佳，或病人已出现胆汁性肝硬化不能耐受复杂手术，以往处理此类病人有很大困难。我院2001年4月至2006年4月用胆道镜辅以液电碎石等治疗胆道术后残留结石患者共2 466例，本文从中挑选出312例有上述情况的复杂残留结石患者，将其治疗结果进行分析报告如下。

　　1 临床资料

　　11 一般资料 所选312例胆道术后残留结石患者均可随访，按医嘱重复胆道镜治疗。312例中男115例，女197例，男女之比为1∶171，年龄25~85岁(平均456岁)。本组312例中，经T管造影照片、B超或MRCP和胆道镜检查示：单个残石32例(左侧18例，右侧14例);多个残石280例(左侧69例，右侧87例，双侧残石124例，合并胆总管残石45例)。312例中有多次胆道手术史者(2~6次)192例，胆管结石合并胆汁性肝硬化39例，结石巨大嵌顿40例，胆管狭窄41例。既往手术方式：胆总管切开取石+T管引流术154例，胆肠内引流72例，左肝外叶切除60例，右肝部分切除36例。本院手术245例，外院手术65例。

　　12 器械和方法

　　121 仪器设备 所用纤维胆道镜为 Olympus CHF-P20型，配有监视系统，附件有取石网篮、活检钳、气囊扩张管、返冲管、导丝和德国Storz公司生产的液电碎石仪(System for electrohydraulic shockwave lithotripsy 27080型)等。

　　122 方法 胆道手术后至少6w，经B超或T管胆道造影检查，确定有无结石，结石部位、数目、大小及有无胆道狭窄确定取石方案[2]。术时患者平卧，拔除T管，窦道口周围消毒、铺巾，直视下经窦道插入胆道镜，调整前端弯曲部，依次探查各级胆管，一般先探查肝内胆管，然后是胆总管，最后为十二指肠乳头部。操作过程中，用生理盐水(每500mL加入庆大霉素8万单位)持续均速滴入以确保视野清晰。用取石网套取残石，对铸型结石或相对较大结石，用液电碎石仪碎石，将高压放电探头自胆镜活检孔道送入3~15mm，最好是5mm左右，在内镜直视下操作。放电探头接触胆石或顶住胆石的中央。在连续注水的情况下使胆石浸泡在液体中。输出功率可首先选择2档，胆石大而不易击碎时可改为3档。每次放电次数可选择B档或C档。接通EHL仪电源。准备完毕后，术者间断启动脚踏开关，每次轰击1~2s，电极放电时，可见胆石碎末漂浮在胆管内，使视野模糊。此时可来回运动胆镜清除碎片，使视野清晰。继续在直视下碎石，通过数次轰击，胆石便被击碎成若干小块。然后用取石蓝将胆石逐一取出。被击碎成泥沙样的胆石，可用液体冲洗出或让其自行排出。

　　对结石远段胆管若存在膜状狭窄，则先用取石网篮或活检钳在胆道镜直视下扩张狭窄处，再用胆道镜前端直接扩张，胆管管状狭窄者，先用扩张球囊扩张后再取石。取石时间一般不超过1小时，病人不能耐受或胆管窦道水肿胆道镜难以自由进入时即停止操作。取石后以直型引流管放入窦道防止窦道闭合，以利下次检查及治疗。结石取尽且胆管通畅者经B超及T管造影证实后可予拔管，否则应重新置管，5~7d后重复胆道镜操作，直至取尽结石。

　　2 结果

　　本组312例胆道术后残余结石，经1~8次(平均32次)胆道镜取石，按照取石的治疗标准[3]，取石成功307例，成功率984%。取石失败仅5例(16%)，其中胆管管状狭窄2例，窦道闭合3例。经T管窦道取石154例，经胆总管空肠吻合术后窦道取石158例。患者类型与取石成功率见表1。表1 患者类型与取石成功率

　　患者类型例数取石成功数成功(取净率/%)多次手术史(2~6次)192191995合并胆汁性肝硬化3937949结石巨大嵌顿40401000胆管狭窄4139951

　　取石部位：左肝管结石87例，右肝管结石101例，左右肝管结石124例，胆总管结石45例。

　　取石次数：经1~8次(平均32次)最多1例8次胆道镜取石方才取净，42例胆总管结石均一次取净;共行胆道镜取石1 044例次。

　　本组312例随访时间405月(6~75月)。根据术后有无症状及症状严重程度对病人进行长期疗效记分评估：0分定义为疗效优，1分定为良，2~3分定为差[4]，见表2。评估为3分者7例，其中5例进行了再次手术处理，包括胆管空肠Roux-Y吻合术、病变肝叶(段)切除术。2例放弃治疗，5例再手术者中有3例肝内胆管结石明显增多或增大。 表2 胆道镜取石长期疗效评估表

　　在307例取石成功病人中293例(954%)长期疗效优良，而取石不成功5例中皆有明显不适症状，评分为2~3分，两者差异具有统计学意义(p<001)，显示取石成功的长期疗效明显优于不成功者。本组与胆道镜取石操作有关的并发症主要包括：发热15例，腹痛28例，腹泻7例，胆道或瘘道少量出血12例(皆<100mL)。均经保守对症处理后症状消失。

　　3 讨论

　　肝胆管结石是胆石症中最复杂的一种，是胆道外科最棘手的疾病之一，其发病有以下特点： ①结石分布广泛，左右肝管及细小肝胆管内均可累及;②结石多呈泥沙、颗粒状;③常伴有慢性胆管炎、合并有胆管狭窄;④部分病例同时存在胆管的解剖变异;⑤由于胆管炎的反复发作和长期的胆道梗阻可导致胆汁性肝硬化和门脉高压症;⑥容易复发。上述特点决定肝胆管结石的“难治性”，外科手术治疗发生残余结石难以避免[5]。

　　31 术后残余结石率 国内报告肝胆管结石术后残余结石率达40%~70%，其中以肝内胆管结石残石率最高[6，7]。由于肝内胆管分支细、结石部位分散，常规器械取石常难以取净肝内胆管结石，加之肝内胆管狭窄不能解除，致使肝内胆管反复感染，结石复发率高，成为肝胆外科极为棘手的问题。纤维胆道镜的介入，液电碎石技术的成熟应用，使外科医生可通过纤维胆道镜在直视下取石，同时了解胆管狭窄的部位，结石是否嵌顿等情况，使肝胆管结石术后残余结石取净率可达9923%[8]，同时也避免了术中无休止的取石，缩短了手术时间，减少了并发症和术后死亡率，从而避免了绝大多数患者的再次手术。

　　32 肝胆管结石治疗原则 肝胆管结石总的治疗原则是取净结石、解除狭窄、去除病灶、通畅引流。但由于病变复杂性，治疗上有很多困难，因此在具体治疗方法上仍有很多争议，分歧不小，特别是对于合并有肝内胆管狭窄、肝胆管嵌顿结石的肝胆管结石。胆道镜在胆道外科的应用，胆道矫形胆肠吻合术或肝切除术仍不能有效解决这些问题，而胆道镜下液电碎石则很容易将大结石或嵌顿结石破碎取出，且无明显并发症，操作安全。对于膜状狭窄，治疗时可在胆镜直视下将膜状狭窄用活检钳撕破，或用胆镜镜身扩张将狭窄开口扩大，也可用微波行膜状物烧灼治疗。对于管状狭窄的治疗可用气囊导管扩张，或用特殊的扩张探子扩张后再放置支架(stent)行支撑治疗，即内镜内瘘术治疗[9]。

　　胆管狭窄只要取净了结石，胆管炎症消失，胆管大都能恢复良好，无须再行手术矫形或者行肝切除术。少数病人因长期结石炎症，胆管开口弹力纤维破坏，球囊扩张后胆道镜亦能通过胆管开口，但是胆管出现开口塌陷，也会影响胆管引流的通畅，因此应该考虑手术矫形、整形或肝叶(段)切除来治疗。

　　33 病程及并发症 肝胆管结石在华南、西南特别是农村仍是常见病。其病程往往数年至数十年，长期的梗阻与反复感染，晚期常导致胆汁性肝硬化[10]。对于该类患者的治疗，特别是Chilid C级患者是先处理门脉高压症还是主要针对原发的肝胆管结石与梗阻，目前有不同的看法[11～12]。由于该类患者肝功能处于代偿或失代偿状态，凝血机制异常;反复手术粘连;手术范围常见门脉高压所致的密集曲张静脉;肝脏肥大萎缩畸形，肝门移位致显露操作困难。常致术中广泛弥漫性渗血或大出血而造成无法控制的局面，被认为是一种危险中的危险手术。很难达到清除结石、解除狭窄、矫治畸形、切除病肝、通畅引流的目的[13]。对于肝胆管结石合并胆汁性肝硬化的病人，笔者主张先行胆道引流，若术中能通过胆道镜清除肝门部，甚至左右肝管内结石，则术后黄疸可消退，术后再行胆道镜取石。病情稳定后再根据病情行脾切除门奇断流或门腔分流。

　　34 需要注意的问题 ①剖腹手术放置T管时，应尽可能使T管与腹壁垂直且T管应够粗，使窦道短、直、粗，便于术后胆道镜取石。②首次胆道镜取石应至少在手术后6周以上(T管窦道已成熟)，以免插镜及取石操作撕裂瘘道。③胆道镜取石前，应先行B超及T管造影，必要时做选择性胆管造影，CT或MRCP检查，以清楚显示胆管残石和狭窄情况，正确地评估取石的难易程度。④熟练取石技巧。对巨大嵌顿性结石，宜使用液电碎石(EHL)，胆管狭窄如为膜状狭窄则用纤维胆镜或硬质胆道扩张器或气囊扩张胆管后，再用胆镜取石。⑤若首次胆道镜操作未能取尽结石，必须妥善固定T管，5~7d后重复操作。本组2例因患者未保护好T管，T管脱落又未及时处理，窦道闭合导致取石失败。⑥定期更换引流管。

　　35 液电碎石的适应证及原理 EHL的适应证：胆道术后残留结石;PTCS，胆镜能见到的大胆石，胆石嵌顿，取石篮不易套取，胆管狭窄或相对狭窄，胆石被套住不能取出者，均为胆镜碎石的对象。液电碎石的碎石机制是将一同轴双极电极置于水中，通电引发高压脉冲放电，使水产生高压冲击波而将结石击碎。

　　36 胆道镜下液电碎石并发症的预防和处理 液电碎石仪碎石时，大多无严重并发症。发热多数为一过性，体温在38℃左右，经过胆管的开放引流，不需抗生素治疗，体温均能降至正常。腹泻多因为取石过程中注入生理盐水过多所致。呕吐多因为快速注入生理盐水胆道内压力迅速增高所引起，降低注水速度后呕吐会缓解。胆道出血的原因包括：①胆管炎症过重;②患者肝脏功能欠佳，出凝血机制异常;③碎石电极未能紧贴结石或液电碎石仪的输出功率选择不当。并发症经对症处理，往往能缓解。

　　一些技术问题值得提出加以重视：①电极应离开镜端3mm以上，以防损伤内镜;②电极远离并离开30~50mm，这样更易碎石及安全;③电极应尽量对位结石中心，将电极置于结石裂隙中或结石与胆管壁之间都被认为是危险的;④液电碎石应在充满生理盐水的胆道中进行，努力保持视野的清晰，防止误伤胆管壁;⑤碎石的大小，以网篮能取出或冲出胆管为宜，技术熟练时碎石可以再小些，以便排出窦道或肠内;⑥胆管内感染严重时，应给予抗生素或消炎后再行胆道镜取石。

　　按照标准的操作规则进行治疗不但可以减少并发症的发生还可以减轻探头的耗损程度。电极探头有一定的使用寿命，在进行液电碎石时要根据石头大小、硬度来选择碎石的强度。进行探头寿命测定时，可以反复插入抽出多次，但注意期间不能关机，否则在重新启动后会造成探头报废。

　　37 残余嵌顿结石处理方法 目前对残余嵌顿结石的处理方法有多种，如异物钳的“横切挖沟”、等离子碎石仪碎石、激光碎石、体外震波碎石、气压弹道碎石机碎石，超声碎石以及溶石等。纤维胆道镜直视下应用异物钳进行“蚕食法”、“横切挖沟法”，虽然有效，但是费时费力，对于角度困难的结石往往无能为力;超声碎石只能在“硬镜”下进行，对于复杂的病理胆道解剖存在盲区;声频液压、体外震波等均在体外进行，不仅会造成胆道损伤，且不同程度地伤及其周围组织，碎石效果亦不佳;溶石法效果不肯定且费时、毒副作用大。而激光碎石虽然疗效好，但费用很高且操作复杂，临床应用较少。等离子体冲击波碎石费时较长，对巨大嵌顿结石治疗效果不肯定，目前临床应用不普遍。液电碎石高效、安全和价廉，且操作简便，在术后残留复杂结石的治疗方面有着良好广泛的前景。

　　总之，纤维胆道镜下液电碎石治疗复杂胆道术后残余结石效果好，安全易行，远期疗效确切，大大减少手术对患者带来的痛苦，是此类病人很好的治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1]曲方，比郭龙.胆道镜治疗术后残余结石[J].中国内镜杂志，2004，10(5)∶41

　　[2]钱峻，宋鸿安. 胆道镜下液电碎石治疗胆道术后残留结石的体会[J].医师进修杂志，2003，26(11)∶26

　　[3]张宝善，孙占祺，刘国礼，等.经T管窦道应用纤维胆道镜治疗术后残余结石[J].中华外科杂志，1982，20(6)∶352

　　[4]罗亚桐，黄飞舟，任树平.胆道镜治疗肝内胆管残余结石疗效观察[J].湖南师范大学学报(医学版)，2004，1(1)∶24

　　[5]李庆怀，曹嘉华，高静涛.纤维胆道镜治疗肝内胆管残余结石的评价[J].西北国防杂志，2002，23(6)∶441

　　[6]冯秋实，张宝善，魏九九，等.疑难肝内胆管的内镜治疗[J].中华肝胆外科杂志，2000，6(3)∶168

　　[7]Zhang BS， Yamaka waT. What is the best way to treat intrahepatic stones [J]. Gsatroenterol Endosc，1999，41∶5775

　　[8]田伏洲，张炳印，赵铁军，等.纤维胆道镜治疗肝内胆管结石19年回顾[J].中华肝胆外科杂志，2000，6(3)∶187

　　[9]张宝善.胆管狭窄的纤维胆道镜治疗[J].中华医学杂志，1991，71(5)∶286

　　[10]Ma LL，Lu LP，Lu JM， et al. Study on the role of choedochoscopy and the systemic therathy in hepatolithiasis[J].China Journal of Endoscopy，2003，9(1)∶17.Chinese.

　　[11]蔡景修，王曙光.肝胆管结石、胆管狭窄并发门脉高压症外科治疗有关问题的探讨[J].中国实用外科杂志，1998，18(2)∶77

　　[12]胡国治，郭永忠，江克翔，等.肝胆管结石合并胆汁性肝硬化门脉高压症的临床研究[J].中华肝胆外科杂志，2002，8(10)∶586

　　[13]吴金术，主编.临床胆石病学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1998.3 九江医学 2008年第23卷第1期Jiujiang Medical Journal 2008,23(1)九江医学