急性胆源性胰腺炎诊治体会

　　作者：高瑞岗　保红平　姚永良　　　作者单位：云南省曲靖市第二人民医院　普通外科

　　【关键词】 急性胆源性胰腺炎•诊断•治疗

　　急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)是指因各种胆道疾病诱发的急性胰腺炎。目前发病机制尚不明确，其诊断和治疗亦存在争议。2000年1月—2006年12月我科共收治ABP患者116例，报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　2000年1月—2006年12月我科共收治ABP患者116例，其中男38例，女78例。年龄19～87岁，平均年龄45.3岁。患者均表现为急性持续性上腹部疼痛，伴有不同程度的腹胀、恶心、呕吐及腹膜刺激征。74例有发热,体温(38.8±0.5) ℃;4例伴休克，主要表现为烦躁不安，脉搏(110±20)次/min，收缩压60～80 mm Hg;62例伴显性黄疸。白细胞计数(14.63±3.95)×109 L-1。首次发病86例，第2次或者第2次以上发作30例，胆囊已切除者10例。患者均行彩色多普勒检查，其中88例发现有胆囊和(或)胆管结石，胆道蛔虫2例，仅有胆囊炎而无结石6例。40例行CT检查发现胆囊和(或)胆管结石36例。B超和(或)CT提示水肿型胰腺炎106例，出血坏死型胰腺炎10例。116例患者均行血生化检查，ALT均>40 U/L，其中ALT>150 U/L 104例，血清直接胆红素>40 μmol/L 68例，116例患者均有血尿淀粉酶明显增高。

　　1.2　治疗方法　70例患者24～72 h行急诊手术治疗：胆囊切除加胆总管探查，T管引流。其中10例附加胰包膜切开，小网膜腔引流。46例非手术治疗：胃肠减压，补充水电解质，早期使用生长抑素，并使用能透过胰腺屏障的广谱抗生素。非手术治疗组待病情缓解后延期手术32例，其中腹腔镜下胆囊切除10例，开腹手术14例，内窥镜逆行胰胆管造影下Oddi括约肌切开8例。

　　2　结果

　　手术治疗组和非手术治疗组均无死亡。手术治疗组并发症包括切口感染12例，腹腔脓肿2例，胰腺假性囊肿2例。非手术治疗组并发症包括：胰腺假性肿1例。全组随访时间2个月～6年，平均13个月。

　　3　讨论

　　ABP是一种病情凶险、并发症多、死亡率高的疾病，目前主要采用手术治疗，但手术创伤大，并发症较多，治疗效果一直持有争论。目前ABP尚无严格的定义，本研究认为只要符合在胰腺炎的急性阶段存在胆道系统的活动性病变，即可定义为ABP，并不一定要伴有胆道系统的梗阻存在。我国是胆源性胰腺炎的高发区，占急性胰腺炎总数50%以上，这主要与种族、地域和生活饮食习惯有关。对于ABP的临床诊断，目前尚无统一的标准，本研究认为急性胰腺炎合并有以下情况之一，应首先考虑为ABP：1)有胆道结石和(或)炎症病史;2)胆囊内有<5 mm结石;3)胆总管下端有结石;4)未发现阳性结石的胆总管扩张> 1 cm;5)有胆道蛔虫;6)血清直接胆红素增高>40 μmol/L和(或)ALT增高>125 U/L。

　　B超是一种简便、无创伤的检查，为ABP的首选检查方法[1]。但ABP患者普遍腹腔胀气明显，B超对胆管下端的小结石较难发现。本组20例患者B超未能发现胆管下端结石。CT可为ABP提供较为可靠的影像学诊断。本组40例患者行CT检查，36例发现胆管结石(90% )，因此对于B超未发现结石怀疑ABP患者，主张行CT检查，在提供胆管病变的影像学的同时可对胰腺的损害和胰周炎症的性质及范围作出较为可靠的判断。血生化检查可为ABP的诊断提供较为可靠的指标，ABP患者血直接胆红素和(或)ALT明显升高。国外有学者认为ALT升高水平与ABP的特异性阳性呈正相关，ALT>150 U/L， 95%为ABP[2]。本组104例患者ALT >150 U/L(92% )，与国外文献报道基本一致。

　　对ABP的手术治疗时机和手术指征的把握一直存在争议[3]。对有胆道梗阻的ABP患者，主张早期积极手术，手术以解除胆道梗阻为主要目的，一般行胆囊切除或大部切除，去除嵌顿结石，胆总管T管引流，同时沿胃结肠韧带打开小网膜，探查胰腺，如胰腺仅有充血水肿改变则一般不做处理;对于胰腺包膜掀起、膜下有积液、胰腺有坏死者即需切开包膜，作小网膜腔灌洗引流。术前CT检查对胰腺病变程度的判断可提供较可靠的依据。本组70例手术患者，术中发现充血水肿型胰腺炎67例，出血坏死型3例，其中出血坏死型ABP患者并发腹腔脓肿1例，胰腺假性囊肿1例。早期积极的手术可迅速减轻胆管压力，去除病因，同时切开胰包膜，减压引流，减轻生物毒性物质引起的全身病变的严重程度[4]，防止胰腺进一步向出血坏死演变。内镜下Oddi括约肌切开术较急诊手术可降低多系统器官功能衰竭或多脏器功能衰竭发生，适用于发病48 h内患者，因内镜无法一次解决胆道病因的部分患者延期再行手术治疗[5]。对无胆道梗阻的ABP患者，主张保守治疗，在保守治疗过程中，需密切观察病情变化，如出现体温> 39 ℃，ALT > 150 U/L，血清总胆红素>50 μmol/L，血钙<1.8 mmol/L，即可能出现出血坏死性胰腺炎。本组保守治疗患者，仅1例并发胰腺假性囊肿。对于ABP保守治疗后延期手术的认识，杨俊涛等[6]认为，早期手术治疗患者术后并发症及再次手术率明显增高，应尽量延期手术，但须恰当选择治疗时机。间隔时间目前尚无定论 [7]，本研究认为时间太长易再次引发ABP，本组有30例患者是第2次或第2次以上发生ABP，故主张在病情缓解后1个月左右手术解决胆道问题。随着微创技术的发展，对保守治疗后的延期手术采用腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)比开腹手术比较有创伤炎症反应轻、免疫功能干扰少的优点[8]，本研究对10例非梗阻性ABP患者病情缓解后1个月行LC，减少了并发症的发生，提高了手术的安全性。

　　【参考文献】

　　[1] Harbey RT, Miller WT Jr. Acute biliary disease: initial CT and follow-up US versus initial US and follow-up CT[J]. Radiology，1999,213(3):831-836.

　　[2] Meek K, Toosie K , Stabile BE, et al. Simplified admission criterion for predicting severe complications of gallstone pancreatitis[J]. Arch Surg, 2000,135(9):1048-1054.

　　[3] 中华医学会外科分学会胰腺外科组.重症急性胰腺炎诊疗草案[J].中华普通外科杂志， 2001，16(11):669-701.

　　[4] 李军成，吴浩荣，田斌.重症急性胰腺炎外科治疗有关的认识进展[J].世界华人消化杂志， 2001，9(2):212-216.

　　[5] 保红平，方登华，高瑞岗，等.急性胆源性胰腺炎的内镜治疗体会[J].肝胆外科杂志， 2002，10(4)：277-279.

　　[6] 杨俊涛，王仁云，刘宏鸣，等. 重症急性胰腺炎的治疗与预后临床分析[J].消化外科， 2006，5(2)：83-85.

　　[7] 梁培明，张玉龙，刘宇斌，等. 急性胆源性胰腺炎的治疗方式探讨[J].实用医学杂志, 2005,21(16):1842-1843.

　　[8] Ricci F, Castaldini G, De Manzoni G, et al. Treatment of gallstone pancreatitis: six-year experience in a single center[J]. World J Surg, 2002,26(1):85-90.