腹腔镜胆囊切除术并发症原因分析

　　作者：闵志钧,叶敏,徐明　　作者单位：上海市南汇区中心医院 普外科，上海 201300

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC) 并发症发生的原因及预防、治疗措施。方法 回顾分析我院从1994年6月至2006年4月间4 000例LC中发生并发症的患者的临床资料。结果 共发生并发症29例(0.73%)，其中胆管损伤15例(0.38%)，胆漏8例(0.20%)，胆管残余结石3例(0.08%)，腹腔内出血2例(0.05%)，胃肠道损伤2例(0.05%)，遗漏右半结肠肿瘤1例(0.03%)，肺脂肪栓塞致死1例(0.03%)。结论 严格入选标准，及时中转开腹，术毕前必要的腹腔探查是安全行LC的关键。

　　【关键词】 胆囊切除术,腹腔镜,并发症,胆管损伤

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为胆石症治疗的金标准，目前该项技术已在基层医院得到广泛应用。然而，随着LC的不断开展，并发症发生率并未见明显减少，如胆管损伤发生率甚至要高于开腹胆囊切除术[1]。我院1994年6月至2006年4月间开展LC 4 000余例，其中发生各种并发症共29例(0.73%)。现就其发生原因及防治分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组发生LC并发症共29例，其中男10例，女19例，年龄16~72岁，平均为48.7岁。29例均为胆囊结石伴胆囊炎，其中萎缩性胆囊炎5例。共发生胆管损伤15例(肝内胆管损伤1例，肝外胆管损伤14例;14例肝外胆管损伤按Strasberg分型[2]：A型1例、C型2例、D型5例、E1型4例、E3型2例)，胆漏8例(其中胆管损伤所致3例)，胆管残余结石3例，腹腔内出血2例，胃肠道损伤2例，遗漏右半结肠肿瘤1例，肺脂肪栓塞致死1例。

　　1.2 治疗经过 出现胆漏的有8例，其中5例胆囊管残端漏行开腹胆囊管结扎;1例胆囊床毛细胆管漏行单纯腹腔引流术;1例肝内胆管漏则是由于助手牵拉胆囊时与肝脏粘连索带形成剪力，导致肝右叶撕裂(部分肝内小胆管断裂)，予行肝内胆管缝扎并腹腔引流;1例为右副肝管横断伤，术后发现胆漏，保持引流通畅后自愈。

　　2例右副肝管横断伤，其中1例术中及时发现中转开腹，予“两端结扎”并置腹腔引流后愈。

　　胆总管部分损伤破裂是本组发生率最高的，有5例，破口小的直接腹腔引流，或予修补+ T管引流。而4例胆总管横断，则在T管支撑引流的基础上行胆管端端吻合，T管支撑引流，术后3个月拔除。

　　本组有2例最严重的胆管损伤，断面接近或超过左右肝管汇合部，由于断面高，处理难度较大，予部分劈开左右肝外胆管，扩大孔径，行胆管、空肠Roux-Y吻合术，并放内支撑引流3个月。

　　3例胆管残余结石，术后出现阵发性右中上腹疼痛，查B超提示胆总管结石，遂予行ERCP+EST治疗2例，1例转院治疗。

　　2例腹腔出血分别为胆囊动脉后支及胆囊床外侧缘动脉性出血，前者经开腹结扎止血而后者在腹腔镜下钛夹钳夹止血。

　　胃肠道损伤2例，其中1例胃前壁穿孔，为术后24 h出现休克而被发现，予单纯修补;1例16岁患者在术后第5天经开腹探查后发现回肠一血肿压迫肠管导致肠梗阻，遂行小肠部分切除端端吻合术后愈。遗漏右半结肠肿瘤的1例为72岁老年患者，经历4次住院无法诊治，最后请上海专家会诊后开腹探查发现右半结肠肿瘤已广泛转移，家属放弃进一步手术。

　　1.3 结果 所有手术患者手术均获得成功，随访2~11年，其中1例胆管端端吻合术后7个月出现胆管狭窄，表现为进行性阻塞性黄疸，肝胆B超证实为肝内、外胆管明显扩张而住院再次开腹行胆总管、空肠Roux-Y吻合术愈。另1例胆总管裂伤因腹腔双套管引流不畅，持续发热、腹腔局限性积液于LC术后2周行胆总管T管引流。死亡2例中1例因肺脂肪栓塞在LC术后2 h内突然死亡，另1例右半结肠肿瘤漏诊患者因放弃手术2个月后死于多脏器功能衰竭。

　　2 讨论

　　国内大宗病例统计LC总的并发症发生率在0.82%~1.0%[3-4]，本组患者并发症发生率为0.73%(29/4 000)，略低于平均水平，可能与严格选择适应证有关，如我们较少用LC处理急性胆囊炎。

　　2.1 胆管损伤 胆管损伤仍然是目前LC主要的并发症。据国内刘国礼统计1991至1998年间国内222家医院14 2946例LC，发生胆管损伤0.19%(273/142 946)[4];张吉祥统计单中心13 000例LC，发生胆管损伤0.84%(11/13 000)[5]。本组胆管损伤发生率为0.38%(15/4 000)，虽然处于可接受范围，但仍占了总并发症一半多(51.7%)，暴露出我们在处理胆管时还存在问题。当术者经验不足，尤其是胆囊三角解剖不清时极易造成胆管损伤。本组胆管损伤大多在LC开展早期，有2例胆总管横断由于术者牵拉胆囊过度，导致胆总管弯曲成角，误将其当成胆囊管而横断，还有1例因及时发现而仅造成胆总管小裂伤。随着LC经验不断积累，LC指征也逐渐扩大，从原来的择期手术逐渐拓展到急症手术，从单纯的胆囊炎发展到萎缩性胆囊炎，但LC相关并发症并未随着LC手术量增加而减少。过去认为LC并发症与术者学习曲线有关，现在有文献认为即使LC超过100例的术者也会因为过分自信或处理复杂病例而增加并发症发生[6]。本组有近一半的胆管损伤是由高年资医生造成，这与上述原因不无关系。例如本组2例高位胆管损伤，均为萎缩性胆囊炎，由于Calot三角纤维化瘢痕形成分离困难，不慎伤及左右肝管汇合部，遂只能行肝门部胆管整形+胆肠吻合术。由此可见，严格入选标准，适当扩大手术指征，及时中转开腹仍然是保证LC安全性的关键。

　　2.2 胆漏 术后胆漏也是LC较为常见的并发症，国内刘国礼报道胆漏0.14 %(203/142 946)[4]，张吉祥为0.2%(26/13 000)[5]。本组0.02%(8/4 000)，低于平均水平。一般而言，胆漏常合并胆管损伤，而且经常由于诊治迟疑而造成严重后果。本组中只有3例胆漏由于胆管损伤造成，而且也只是非危险区域的胆管损伤，这与术中能及时发现胆管损伤有关，在一定程度上减少了胆漏的发生率。本组中大多数胆漏由于胆囊管处理不佳引起，或钛夹脱落，或关闭不全。造成此种情况的原因除与局部病理因素(胆囊管慢性炎症、增厚纤维化)外，与术者选择、使用钛夹有一定关系。我们体会，对于胆囊管增粗增厚无法用1个钛夹夹闭时，可部分剪开胆囊管用2个钛夹分段夹闭，同时钛夹外余留充分的胆囊管残端组织。此外，当Calot三角解剖不清、操作困难时，应及时中转开腹;对于慢性炎症严重的胆囊炎LC手术，在小网膜孔处放置双套管腹腔引流并保持引流通畅很重要，一方面可以在术后及时发现问题及时处理，另一方面也确实可能避免再次手术。本组有3 例胆管损伤术后发生胆漏(1例右副肝管横断伤、2例胆总管小裂伤)，仅通过腹腔引流就自愈。

　　2.3 LC术毕前腹腔探查的必要性 LC术中胃肠损伤及遗漏国内外文献均有报道[5]，引发原因多与操作者经验、一味求快及术毕前未进行腹腔探查有一定关系。本组发生的1例胃前壁穿孔就与此有关，直至发生腹膜炎中毒性休克再次开腹行穿孔修补术。另1例LC所致小肠梗阻是由于术毕时回肠嵌入脐部戳孔内，以手指将其还纳后造成肠壁损伤血肿形成并进行性增大致肠腔梗阻。这2例患者发生胃肠损伤均与戳孔有关，因此，我们体会在戳第一个孔时应尽量行开放式置管，减少盲目性，其余各孔也要在直视(通过监视器)下操作。而在LC术毕时先停止气腹充气，后以吸引器置于肝膈顶之上吸尽腹腔积气，再分别拔出各套管针内操作器械，最后分别拔除所有套管针，看清戳孔内无内脏嵌入再缝闭剑突下及脐部戳孔。本组还有1例老年患者遗漏右半结肠肿瘤，前后误诊历时半年之久，教训深刻。查阅文献，可见遗漏腹腔内肿瘤并不少见，常见有胃癌、肝癌、结肠癌及胰腺癌等周边脏器肿瘤，这些区域其实腹腔镜大多能检查得到。因此，对于高危人群特别是老年人，LC术毕前腹腔探查将受益良多，虽然只有几分钟时间，但很可能会发现问题。术毕前对于操作过的区域及周边器官检查一遍，应该成为LC术者的习惯。

　　【参考文献】

　　[1] Giger U， Michel JM， Vonlanthen R， et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis：indication，technique，risk and outcome[J]. Langenbecks Arch Surg，2005，390(5)：373-380.

　　[2] Strasberg SM， Hertl M. Soper NJ， et al. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy[J]. J Am Coll Surg，l995，180(1)：l0l-125.

　　[3] 黄晓强，冯玉泉，黄志强. 腹腔镜胆囊切除术的并发症：附39138例分析[J]. 中华外科杂志，1997，35(11)：654-656.

　　[4] 刘国礼. 我国腹腔镜外科的现状——156820例腹腔镜手术综合报告[J]. 中华普通外科杂志，2001，16(9)：562-564.

　　[5] 张吉祥，陈训如，罗丁，等. 单中心腹腔镜胆囊切除术13000例的中转原因及主要并发症[J]. 中华肝胆外科杂志，2006，12(1)：17-20.

　　[6] Savassi-Rocha PR， Almeida SR， Sanches MD， et al. Iatrogenic bile duct injuries：A multicenter study of 91，232 laparoscopic cholecystectomies performed in Brazil[J]. Surg Endosc，2003，17(9)：1356-1361.