胰腺横断伤13例诊治体会
发表时间：2011-08-26 浏览次数：431次
作者：尹同治,凡启明,罗万红,胡晓立,郑泽昊 作者单位：潜江市中心医院 普外科，湖北 潜江 433100
【摘要】 目的 探讨胰腺横断伤的诊断及治疗方法。方法 对我院1995年1月至2007年6月间收治的13例胰头颈部横断伤的临床资料作回顾性分析。结果 本组13例全部施行胰横断部远端?鄄空肠Roux?鄄Y吻合术。12例患者治愈出院，1例死于MODS。结论 胰头颈部横断伤早期诊断不易，胰横断部远端?鄄空肠的Roux-Y吻合术能降低胰头颈部横断伤的死亡率和并发症。
【关键词】 胰腺;横断伤;Roux-Y吻合术
近年来，随着各国工农业建设和交通运输事业的发展，胰腺损伤的发生率有逐渐增多的趋势[1]，Joues等[2]报道胰腺损伤每10年增加约25%。因胰腺解剖部位特殊，位于腹膜后，其横断伤较为少见，且其损伤常伴有肝、脾、十二指肠等脏器的破裂及出血，故胰腺损伤的临床表现常常被遮盖，临床诊断比较困难，容易误诊和漏诊[3]，约80%的病例需要手术探查才能明确诊断，而且胰腺损伤有并发症和死亡率较高的特点。我院自1995年1月-2007年6月治疗13例胰腺横断伤患者，均行胰腺横断部远端-空肠Roux-Y吻合术，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男12例，女1例。年龄17～48岁，平均34岁。
1.2 致伤原因、部位和程度 均为闭合性损伤，其中汽车方向盘挤压伤9例，摩托车手把挤压伤3例，牛角抵伤1例。损伤部位均于胰颈部，胰腺完全横断，包括主胰管完全断裂11例，肠系膜上血管完全裸露，其中3例脾静脉部分裸露。主腺管不完全断裂2例。合并胃挫裂伤3例，肠系膜挫伤5例，横结肠挫裂伤3例，脾破裂2例，十二指肠挫伤2例。按1990年美国创伤外科协会制定的胰腺损伤分级标准[4]，本组病例均属Ⅳ型，共计13例，均表现为急性腹膜炎体征，伤后1 h腹腔抽出不凝固血液9例，3 h抽出不凝固血液4例，有4例腹腔穿刺液淀粉酶升高;血清、腹腔穿刺液淀粉酶共同测定3例，仅1例两者同时升高。
1.3 治疗方法 先快速清除腹腔积血，处理活动性出血，包括切除破裂脾脏，再修补挫裂的胃及肠管，彻底清除胰腺断端坏死及碎裂的组织至有生机的胰腺组织，采用细丝线8字缝扎小血管止血、电凝止血和纱布压迫止血。断裂胰腺的近侧断端用U型间断重叠缝合，不必单独结扎主胰管。远侧端与空肠行Roux-Y吻合，后期病例在吻合口周围喷生物蛋白胶，吻合口上、下方各置一根引流管。术后常规禁食、胃肠减压、水电解质补充及抗感染治疗，同时应用抑制胰腺分泌的药物。
2 结果
11例恢复良好，无任何并发症发生。2例出现胰瘘合并感染，经负压吸引等保守治疗，其中1例于术后3周痊愈出院。另1例合并MODS，于伤后第6天放弃治疗出院，死于家中。
3 讨论
3.1 诊断 由于胰颈部横跨脊柱前方，且胰腺属于腹膜后位器官，胰腺损伤后的出血、外漏的胰液可能局限在腹膜后间隙，发病早期症状较轻，故诊断较困难。因此，本病的诊断应注意以下几点：①若遇到高速行驶的汽车突然碰撞或刹车，高空坠落于凸突物上、牛角抵伤及高速行驶的摩托车把手挤压等上腹部受伤致急性腹膜炎时，应考虑胰腺横断伤的可能。②对诊断不明者通过测定血、腹腔穿刺液淀粉酶，以及B超、腹部CT扫描等检查对诊断有一定的帮助，但参考价值不大。③ERCP可显示主胰管有无断裂、梗阻等，对诊断胰头颈部横断损伤价值很大，为其他影像学检查所不能代替。但此类患者往往病情严重，不能接受此种检查，且需要一定的条件，不应将ERCP列为胰头颈部横断伤的常规或首选辅助检查项目[5]。④对伤者及早行剖腹探查是诊断胰腺横断伤的首选方法[6]。只要患者有剖腹探查指征(腹膜刺激征、腹腔出血、腹腔穿刺或腹腔灌洗阳性)，不应术前作过多的检查以确诊有无胰腺损伤，胰腺损伤的有无可通过术中仔细检查证实。
3.2 治疗方法
3.2.1 术式选择对胰头颈部横断伤(Ⅳ型)的手术治疗方法有多种：①胰腺次全切除术，即切除损伤远侧胰腺组织，近侧缝合结扎。②近侧缝扎胰腺、远侧与空肠行Roux-Y吻合或游离空肠袢分别与胰腺两端吻合。③胰管端-端吻合，管内安放支架从十二指肠引出。④还有学者行胰横断部-空肠侧侧吻合Roux-Y内引流术[7]。我们认为，应根据胰腺损伤的具体情况来选择术式。胰头颈部断裂若伴有胰体尾部严重挫伤者，宜行体尾部切除、胰头侧断端缝合修补术。如同时伴有脾脏损伤则可同时行脾切除术。若胰头颈断裂但损伤局限，可行胰头侧断端缝合修补，胰尾侧断端行胰空肠Roux-Y吻合术[8]。本组病例全部采用近侧胰腺(胰头侧)缝扎，远侧端(胰尾侧)与空肠行Roux-Y套入吻合，此手术方式并不繁锁，既节省了手术时间，又保留了胰腺功能。我们认为，本组手术不同于常规胰十二指肠切除术后空肠胰腺吻合，首先要快速处理活动性出血，再修补挫裂伤的胃及肠管以减轻污染。因胰头颈部横断伤为挫伤挤压所致，存在坏死碎裂组织，彻底清除断端坏死碎裂组织，对防止术后感染、出血及胰瘘有一定的作用。
3.2.2 并发症的预防 胰腺损伤的并发症较高。Asensio等[9]总结了文献报道的胰腺损伤3 898例，并发症发生率11%~62%，主要有胰瘘、胰腺脓肿、创伤性胰腺炎、胰腺假性囊肿、迟发性腹腔内出血及胰腺外分泌或内分泌功能不全等，其中胰瘘占15%~30%。本组2例发生胰瘘，发生率为15.38%，与文献相符。我们认为一方面是因为本术式简单有效，对防止术后感染、出血及胰瘘有一定的作用，另一方面也与术后通畅引流及使用抗胰酶药物有关。
【参考文献】
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