手术后急性结肠假性梗阻的发病机制及诊治

　　作者：韦玮,唐毓金,韦忠恒,覃红梅　　作者单位：右江民族医学院附属医院，广西百色

　　【摘要】 目的 探讨手术后急性结肠假性梗阻(ACPO)的临床特征和治疗方法。方法 回顾性分析32例手术后ACPO患者的临床资料。结果 患者均表现为手术后5～8天出现进行性加重的腹胀，停止排便排气，肠鸣音正常、减弱或消失，腹部X线平片均有结肠胀气扩张，结肠镜检查见全部病例均呈现大肠肠管疲软无力状态，年龄>50岁者占75.00%，常伴有严重内科基础疾病者占50.00%。予禁食、胃肠减压、胃管内注入西沙必利和液体石蜡大承气汤、维持水电解质平衡、营养支持及病因治疗。17例患者经保守治疗痊愈，11例患者予急诊结肠镜检查及减压术症状明显缓解，5例患者施行手术治疗，其中术后因糖尿病酮症酸中毒、心肌梗死而死亡各1例。结论 ACPO发病率低，但常伴有严重内科基础疾病，病情常较危重，了解其临床特点并积极处理常可获得理想的治疗效果。

　　【关键词】 外科术后并发症 结肠假性梗阻/ 治疗 临床特征

　　急性结肠假性梗阻(acute colonic pseudo-obstruction，ACPO)是指临床上有结肠梗阻的症状和体征，但无结肠器质性病变的一组症候群，多继发于腹部盆腔手术后[1]。尽管定义明确，但因其发病率低，且与其它类型的肠梗阻难以区分，常引起误诊误治[2]。笔者回顾性分析2000～2007年32例手术后ACPO患者的临床资料，探讨其临床特征和治疗方法。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　32例ACPO患者(根据临床表现结合腹部X线平片及结肠镜、手术诊断)中男24例，女8例;年龄28～75岁，平均47.1岁，年龄>50岁24例。原发病：骶骨肿瘤3例，腰椎骨折2例，骨盆骨折4例，胃癌根治术5例，急性阑尾炎穿孔4例，弥漫性腹膜炎5例，直肠癌2例，小肠梗阻4例，剖宫产术3例。其中合并慢性阻塞性肺疾病8例，心血管病5例，糖尿病3例。

　　1.2 临床症状和体征

　　除有原发病的表现外，手术后5～8天均出现进行性加重的腹胀，明显腹胀而呼吸困难2例，腹部隐痛、胀痛30例，阵发性绞痛2例;停止排便排气29例，有少量排便排气3例。体格检查：以右中下腹及上腹部膨胀为主，质地软，轻度压痛但无反跳痛，2例回盲部压痛明显，压痛点不固定，腹肌不紧张，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常、减弱或消失。腹部切口裂开6例，行减张缝合时探查见结肠明显充气扩张、小肠基本正常。

　　1.3 辅助检查

　　腹部X线平片均有结肠胀气扩张，尤以盲肠、升结肠扩张明显，小肠扩张少见;气多液少，液平小而分散，气液平面的多少及大小与腹胀不成比例，腹部平面连续监测示近端结肠有进行性扩张现象;9例有结肠截断征表现(扩张的结肠在脾曲、肝曲、乙状结肠直肠交界处突然中止)。4例患者出现发热及白细胞升高，2例有轻度低钾、低钠血症。结肠镜见少量粪块，全部呈现大肠肠管疲软无力状态，半月皱襞平坦、肠管蠕动力度及支撑韧度欠佳。

　　2 治疗方法及结果

　　予禁食、胃肠减压、胃管内注入西沙必利和液体石蜡大承气汤、维持水电解质平衡、营养支持及病因治疗;注意腹部变化，每1～2天重复腹部平片检查。17例患者经保守治疗痊愈。11例患者经上述治疗盲肠扩张直径维持在9.0～11.0cm，给予急诊结肠镜检查及减压术，经抽吸气体及粪便后患者腹胀腹痛明显缓解，其中2例缓解后又出现症状加重而再行结肠镜检查及治疗后恢复。保守治疗无效，腹部症状进行性加重的5例(3例结肠吻合口瘘)患者施行手术治疗，术后因糖尿病酮症酸中毒、心肌梗死而死亡各1例。

　　3 讨论

　　3.1 ACPO发病机制

　　ACPO通常称为Ogilvie综合征，也有无力性结肠梗阻、功能性结肠梗阻、痉挛性结肠梗阻和非梗阻性结肠扩张之称，是肠道运动障碍所引起的肠梗阻，其发病机制目前尚不清楚，与创伤、手术、感染、血管系统疾病等多种因素影响有关，另外部分老年人由于局部肠壁内的神经肌肉退行性变，导致结肠张力低下，亦可能成为本病发生的因素。ACPO的病理生理改变同远端结肠机械性梗阻发展结局相似，后期可发生肠穿孔[3]。本组病例观察发现：①术后ACPO多见于中老年患者，本组中年龄>50岁者占75.00%(24/32))，男女之比为3∶1，伴严重内科基础疾病50.00%(16/32)。②临床表现为进行性腹胀，严重时呼吸困难，ACPO后腹内压增高和膈肌活动可导致切口裂开，极少伴下腹部痉挛性疼痛(2例)及腹肌紧张，肛门常停止排气、肠鸣音减弱。③腹部X线检查显示结肠扩张充气，小肠未见充气扩张为特征，结肠充气扩张以盲肠、升结肠及横结肠为主，由于消化液经小肠吸收故液平少，有结肠截断征表现。④因大部分消化液经小肠吸收，水、电解质紊乱情况较轻，本组32例中4例出现发热及白细胞升高，2例有轻度低钾、低钠血症。⑤ACPO是一种一过性可逆疾病，早期诊断和治疗，随原发病好转而好转，本组30例治愈，但由于本病多有严重伴发病，部分患者即使在肠梗阻恢复后还是因为伴发病而死亡，本组中2例都因伴发病死亡，因此对伴发病的治疗极其重要。

　　3.2 诊断

　　ACPO诊断目前没有金标准，急性结肠假性梗阻的诊断主要依据病史、临床表现、X线检查及结肠镜检查，纤维结肠镜既可作诊断又可作治疗。在临床上注意与机械性肠梗阻相鉴别，水溶性对比剂灌肠摄片、结肠镜检查常有助于诊断和鉴别[4]。每隔12～24h摄腹部平片，有助于动态观察盲肠扩张程度，选择合理的治疗方案。

　　3.3 治疗选择

　　急性结肠假性梗阻的治疗包括保守治疗、结肠镜应用及手术。①早期症状较轻者可用保守治疗，ACPO最严重的并发症是盲肠缺血坏死穿孔，鉴于盲肠直径扩张超过10～12cm有引起穿孔的危险[5]，保守治疗过程中应严密进行腹部体征和腹部平片的对比观察，一般超过2～3天无效，盲肠直径进行性扩张，应立即采用结肠镜减压。②结肠镜治疗安全、治愈率高，并发症少，既具有诊断又有治疗的作用，而且对首次减压后复发的病例可重复使用[6]，需要注意的是检查与治疗应在没有腹膜炎表现和局部压痛前进行，否则易导致肠穿孔和疗效不佳;假性肠梗阻状态下的肠管壁异常柔软、菲薄，应由有经验医生的操作，禁用滑进;循腔进镜，进镜时镜头应位于肠腔中间，少或不撞击肠壁，进镜时尽量少冲气，插入结肠镜于扩张结肠低位，每进镜4～5cm后抽吸1次;在结肠镜减压的过程中，若发现结肠黏膜呈紫黑色或引流液中有血性液体，提示有结肠壁坏死的可能，应立即剖腹探查;进镜不要求一定至盲肠，只要达到结肠肝曲即可有效减压;减压术后应立即拍腹平片，观察其效果及防止气腹征的发生。③手术虽可解除梗阻，但患者多衰弱、耐受力差，术中危险性大，术后并发症多，病死率高，故原则上尽可能避免手术[7]，但出现下列情况时应手术治疗[8]：出现腹膜炎体征;盲肠直径>12cm;腹胀严重影响呼吸者;诊断有疑问者;根据术中情况可选择肠减压术、肠造口术、坏死肠段切除术。也有学者[9]报道经皮内镜下盲肠造口术治疗假性结肠梗阻，认为该方法创伤小、安全有效。

　　【参考文献】

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　　[3]卢崇亮.急性假性结肠梗阻[J].大肠肛门病外科杂志,2002,8(4):258-260.

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　　[5]孟荣贵.急性假性结肠梗阻[J].临床外科杂志,2000,8(2)：74-75.

　　[6]李宏,王晓宇.紧急结肠镜检查确诊并缓解老年性急性假性结肠梗阻12例[J].中国内镜杂志2006,12(3):331-332.

　　[7]苏少慧,杨晶,甄承恩.假性肠梗阻临床诊治要点[J].临床荟萃,2006,21(22)：1667-1668.

　　[8]叶平江,应晓江.大肠癌根治术后并发急性结肠假性梗阻21例诊治分析[J].重庆医学,2007,36(2):163-164.

　　[9]Rarnage JI Jr, Baron TH. Percutaneous endoscopic cecostomy:a case series [J]. Gastrointest Endosc,2003,57(6):752-755.