112例平片无张力疝修补术回顾总结

　　作者：孙新儒　　作者单位：杨凌示范区医院,陕西 杨凌

　　【摘要】 目的：总结我院近年来开展平片无张力疝修补术的经验体会。方法：对2001年元月至2007年元月112例腹股沟疝平片无张力疝修补术进行回顾分析。结果：手术时间约1 h，术后未用止痛剂，术后第一日下床活动，到目前无一例复发。结论：该术式较易掌握，术后疼痛轻，病人康复快、复发率低。

　　【关键词】 无张力疝修补术 平片 总结

　　无张力疝修补术是近年发展较快并很快得到推广普及的手术，它改善了以往传统疝修补手术的诸多不足，如术后疼痛较重，需较长时间卧床休息，术后复发率高等。特别是平片无张力疝修补术(Lichtenstein手术)，因其材料费用较低，手术操作技术较易掌握，在基层医院亦得到了较快的普及。我院从2001年元月至2007年元月，为112例患者施行了平片无张力疝修补术，收到了良好的效果，现将此112例病例作回顾性总结、讨论如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　我院从2001年元月至2007年元月，共为112例腹股沟疝患者施行了平片无张力疝修补术。均为男性，(目前我们对女性腹股沟疝仍沿用传统疝修补术，因其可在内环口处结扎切除子宫圆韧带，关闭内环，妥善修补，传统手术复发率亦较低，故尚未应用人工材料修补。)年龄：20岁～79岁。其中腹股沟斜疝58例，腹股沟直疝54例，按中华医学会疝和腹壁外科学组推荐的分型方法(按疝环缺损大小，疝环周围组织完整性，腹股沟管后壁坚实程度，共分四型：Ⅰ型：疝环缺损最大直径不超过2.5 cm，疝环周围组织完整性好，腹股沟管后壁坚实。Ⅱ型：疝环缺损最大直径超过2.5 cm，疝环周围组织完整性尚好，腹股沟管后壁坚实。Ⅲ型：疝环缺损最大直径超过2.5 cm，疝环周围组织不完整，腹股沟管后壁缺损。Ⅳ型：复发疝;滑疝。)分型：Ⅰ型59例，Ⅱ型24例，Ⅲ型19例，Ⅳ型10例。此组病例均为择期手术病例，无嵌顿或绞窄等急诊手术病例。按一般择期手术行术前各项相关检查，包括血、尿、粪常规，凝血功能，心电图等。老年患者加作血糖、肝肾功检查。对患有咳嗽、便秘、前列腺增生等有腹压增高性疾病者，先给予适当治疗，消除腹压增高因素后再行手术。术前30 min从静脉应用预防性抗生素，术中麻醉均为硬膜外阻滞麻醉，术中应用电刀，缝合线为普通手术用丝线。

　　1.2 手术方法

　　原则上按中华医学会疝和腹壁外科学组推荐方法施行[1]，但在个别处有所不同，现述如下：(1)切口：较传统腹股沟疝手术切口略向内下端移约0.5 cm～1.0 cm，这样有利于耻骨面的解剖。(2)对疝囊的处理：(疝和腹壁外科学组推荐方法为：阴囊疝，将疝囊游离后，返纳于腹腔。完全性阴囊疝，将疝囊在中部横断，近端缝合关闭，游离后同样返纳于腹腔，远端边缘止血后开放。)我们在开始施行此手术时，还是按传统方法行疝囊高位结扎，后将传统的高位结扎，改为近高位结扎。方法是在游离疝囊颈部时，不刻意追求显露腹膜外脂肪，结扎疝囊颈部后，使局部腹膜无明显张力，以减轻术后疼痛。这样做的目的，一方面受传统手术的影响，另一方面考虑，返纳于腹腔的疝囊，是否在补片下会形成隐匿性疝?(3)对提睾肌的处理：我们在手术实践中常常遇到在将精索与耻骨面游离时，不得不切断部分提睾肌，以充分显露耻骨结节下耻骨面1.5 cm～2 cm，否则，很难将补片圆角缝合到要求的位置。(4)补片圆角缝合固定于耻骨面上，而补片上方要通过外环口，置于腹外斜肌腱膜之下，并与腹股沟韧带、联合建缝合，补片通过外环口处，我们常将补片的上缘剪一小口，以适应局部的解剖变化，使补片缝合后更平整。(5)髂腹下神经从深层的腹内斜肌表面，移向浅层的腹外斜肌腱膜、皮下组织，在此处放置补片时，为了不嵌压神经，我们亦在补片上缘剪一小口，使神经顺利通过，防止嵌压。其他手术步骤及方法，均按疝和腹壁外科学组推荐方法施行。把补片的圆角固定在距趾骨缘1.5 cm～2.0 cm的耻骨面的腱膜组织上，补片的下缘就以此线与腹股沟韧带的光面作连续缝合，到内环的侧方，补片的另一端剪开，其剪线与上下缘平行，上侧为2/3的宽度，下侧为1/3的宽度，用止血钳夹住上侧叶，精索由其下方通过使精索位于剪开的上、下叶补片之间，预留好精索通过处之孔径约1 cm，间断缝合剪开之补片上下叶。把腹外斜肌腱膜上叶往上牵开后，补片的上侧叶与其下的腹内斜肌或腹内斜肌腱膜作间断缝合，亦到内环的侧方，补片的上方压在腹外斜肌腱膜下，并使其平整。间断缝合腹外斜肌腱膜，外环口可较传统手术稍大些，因补片亦从此处通过，过小可嵌压精索。

　　1.3 术后处理

　　术后伤口压沙袋6 h，并预防性应用抗生素3 d，术后第一日可下床解大小便，自行打饭等生活料理。7 d后完全恢复其日常活动，拆线出院。

　　2 结果

　　(1)手术时间：平均1 h。(2)术后患者无明显疼痛，均未应用止痛剂。(3)从术后第1日生活即可自理，7 d后恢复日常活动。(4)伤口甲级愈合108例，甲级愈合率97%，仅4例伤口有少许渗出;通过换药，均在2周内愈合。(5)随访到目前无一例复发，随访时间最长6 a，最短半年。(6)随访有9例在术后1个月左右，感伤口下紧张，以活动、下蹲时明显，未作处理，均在1 a后症状消失。医疗费用在2 600元～3 000元左右。

　　3 讨论

　　3.1 与传统手术的比较

　　我院在未开展此项手术前，应用传统疝修补术进行手术，应用最多的术式为Bassini法，术后患者均需卧床休息7 d，有部分患者需应用一般止痛剂缓解切口局部疼痛，出院时要求患者在术后3个月内不参加重体力劳动，但仍有约10%以上的患者复发，需再次手术。而平片无张力疝修补术，术后第1日即可下床活动，自行料理日常生活，术后无明显疼痛，均未应用止痛剂。最重要的是术后复发率明显降低，到目前为止，我院所行无张力疝修补术，无1例复发。

　　3.2 与其他类型的无张力疝修补术比较

　　如疝环充填式无张力疝修补术，库格无张力疝修补术，腹腔镜疝修补术等，平片无张力疝修补术最大的优势在于它材料相对便宜，操作技术相对简单，但疗效确切，所以更适宜在基层医院推广。

　　3.3 要做好平片无张力疝修补术，需要掌握相关的基础知识：(1)掌握腹股沟区正常的解剖结构，是每一个行疝修补手术术者必备的条件。(2)对腹股沟疝的发病机制，病理生理要有深刻的认识，目前认为解剖缺陷，腹膜鞘突未闭，自身嵌闭机制障碍，以及组织胶原结构的改变，都是腹股沟疝发病的可能因素。(3)了解目前人工修补材料的相关知识，目前应用的修补材料一般为聚丙烯补片，虽然有很好的组织相容性，但仍属异物，有引起机体排异反应的可能，亦会因补片的置入，增加感染的机会，所以应预防性应用抗生素。对高敏体质患者，应属相对禁忌证。对患糖尿病等抵抗力低者，要积极控制原发病，积极预防感染的发生。(4)我院因条件限制，本组病例均用普通手术丝线进行缝合，亦未发生感染，但目前已有报道称有些感染可能是因手术中应用了能隐匿细菌的多股缝线所致，所以建议有条件的医院可应用不吸收单丝缝线为宜。

　　3.4 病例选择

　　虽然目前已有将补片用于急诊嵌顿疝等手术的报道，但切口感染率和因感染所致的术后复发等并发症增多，所以，我们认为选择性手术更安全。

　　3.5 手术技巧讨论

　　(1)切口，我们体会在常规腹股沟疝手术切口的基础上，宜略向耻骨结节端稍延长，另一端相应缩短，这样有利于耻骨面的显露及补片圆角在该处的妥善固定。(2)应用电刀，能使手术野清晰，若使用得当，并不会增加并发症发生机率。(3)若为直疝，在切开提睾肌后，可先游离、处理疝囊，再游离精索，若为斜疝切开提睾肌后，可先将精索同疝囊一起游离，在再精索内筋膜内游离并处理疝囊。我们体会，这样做在局部解剖时更顺利。(4)补片圆角在耻骨面上的固定，以及外环口周围的固定，是此手术操作最重要的部分，耻骨面的游离应充分，显露良好，将补片缝在耻骨面坚韧组织上。在补片通过外环口处，往往因补片与外环口大小不一致，可在补片的上缘适当位置剪一小口，使腹外斜肌腱膜嵌入补片所剪口，并给以适当的缝合，这样局部补片不致发生卷曲，就会平整。(5)髂腹下神经从精索上方的腹内斜肌表面穿腹外斜肌走向浅层，在补片上缘与联合腱或腹内斜肌缝合时，有时会嵌压该神经，所以在神经通过的局部补片上缘剪一小口，使神经顺利由深层通过补片进入浅层、可防止该神经被补片嵌压。(6)缝合外环口时宜稍宽松、因为补片置入后亦通过此孔，太紧可能会压迫精索。(7)术后伤口局部压沙袋6 h，防止局部渗血、血肿形成，亦可减少继发感染的机会。(8)应用平片无张力疝修补术在对III型、IV型疝进行修补时，补片与周围组织的缝合固定更为重要、一定要将补片缝合到周围坚韧的组织或韧带上，必要时可在原缝合基础上局部加强几针，这对保证手术后低复发率很重要。(9)有9例患者在术后1个月出现切口下局部紧张感，切口局部触诊时，切口下瘢痕组织增生较明显，随着时间的推移，约1 a后，紧张感消失，局部触诊切口下瘢痕亦软化，故考虑此可能因个体对补片产生的局部反应较强，致瘢痕过度增生所致。

　　以上所述，是我们近年来在平片无张力疝修补术实践中的一些体会，该手术操作技术易掌握，术后患者康复快，疗效确切，复发率低，医疗费用低，是适宜在基层医院广泛推广的。

　　【参考文献】

　　[1] 中华外科学会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案[J].中国实用外科杂志,2001,21(10):2-4.