丝线结扎脾门血管腹腔镜脾切除术

　　作者：杨曙光,张学军,邬淑燕　　作者单位：承德医学院附属医院普外科, 河北 承德

　　【摘要】 目的：探讨简单器械下腹腔镜脾切除术的手术方法、安全性及临床效果。方法:回顾性分析18例应用丝线结扎脾门血管腹腔镜脾切除术病例的临床资料。结果:18例病人中1例中转开腹，17例顺利完成腹腔镜脾切除术。平均手术时间为130 min,平均失血210 ml,平均术后住院7 d。结论:丝线结扎脾门血管腹腔镜脾切除术是切实可行、安全有效的手术方法。

　　【关键词】 腹腔镜术; 脾切除术; 丝线结扎

　　Abstract： Objective： To investigate operation method,safety and clinical effect of laparoscopic splenectomy under simple aparatus. Methods: We retrospectively analysed 18 cases of data with silk ligature to spleen hilum during laparoscopic splenectomy.Result:Total 18 cases among them 1 case converted to open abdominal cavity,17 patients were completely smoothly.Average operation time was 130 min,average blood loss was 210ml,average hospitalization was 7 days. Conclusion: Laparoscopic splenectomy under silk ligature to the hilum of spleen is feasible effective and safe operation method.

　　Key words: Laparoscopic; Splenectomy; Silk ligature

　　我科自2003年10月至2006年10月间，应用简单腹腔镜器械共行LS 18例，手术中采用丝线结扎方法处理脾门血管，疗效比较满意，并且可以明显降低治疗费用。现总结报告如下：

　　1 一般资料

　　本组18例。男性5例，女性13例;年龄14～58岁。术前诊断分别为：原发性血小板减少性紫癜8例，原发性球型红细胞增多症4例，免疫性溶血性贫血1例，脾血管瘤2例，脾错构瘤1例，脾囊肿1例，脾功能亢进1例。其中4例合并胆囊结石。脾脏大小根据术前B超或CT检查，上下径12.3～20cm。本组均无腹部手术史。

　　2 手术方法

　　采用全身麻醉。采用右侧斜卧、头高足低位，术中根据需要调节手术床的倾斜方向。取脐上为观察孔，剑突下、左锁中线肋缘下3cm、左腋前线肋缘下分别置5.5mm，11mm，11mm Trocar。使用30°腹腔镜，气腹压力维持在14mmHg.。术者站于病人右侧。首先探查腹腔，如发现副脾存在，应给予切除。手术由脾下极开始，用拨棒将脾下极抬起，无损伤抓钳向相反方向牵拉，显露脾结肠韧带，用电凝钩或超声刀切断，脾脏下级血管用钛夹结扎，用拨棒将脾上极向内侧挑起，显露脾膈韧带，用电凝钩或超声刀切断，扇形拉钩将胃体向右侧牵拉，显露脾胃韧带，上钛夹夹闭胃短动静脉后切断，仔细分离脾门周围软组织后，应用7号丝线3重结扎脾门血管，将切除的脾脏放入标本袋，扩大左锁中线戳孔至2～3cm，拖出标本袋口，用卵圆钳将脾脏碎成小块取出。取出脾脏后重新气腹，检查脾窝及术野有否活动性出血，脾窝处放置引流管自左腋前线肋缘下戳孔引出，缝合切口或戳孔，结束手术。4例同时行腹腔镜胆囊切除术的病人，则先行LC，再行LS。

　　3 结 果

　　本组17例获得成功，1例因出血中转开腹。手术时间80～240min，平均为130 min。术中出血30～600ml,平均为210ml。后13例应用超声刀分离，手术时间平均为100min，术中出血平均为120ml，术后d1拔除胃管，d2离床活动并进流质饮食，术后住院日5～15d。术后均无并发症发生。

　　4 讨 论

　　4.1 适应征与禁忌征:LS确实可以达到开腹手术的疗效，同时具有手术创伤小，术后恢复快，住院时间短等优点。但由于脾脏血供丰富，质地脆弱，周围脏器较多，同时腹腔镜手术失去了术者用手直接触摸脏器的优势，其手术指征、适应征与开腹手术相比还具有一定的限制。对于仅具备简单腹腔镜器械而言，一般认为，L S的适应征为[1]：①脾脏良性肿瘤如脾囊肿、脾血管瘤等;②与脾功能亢进有关的血液病如特发性血小板减少性紫癜、遗传性球型红细胞增多症、β地中海贫血等;③外伤性脾破裂病人生命体征稳定、估计出血不迅猛者。随着术者操作经验的丰富及手术器械的改良，LS的适应征已包括门脉高压病例。LS的禁忌征为[2]：①严重心肺功能障碍等不能耐受手术者;②外伤性脾破裂出现休克，估计出血量较为凶猛者;③有难以纠正的凝血功能障碍者;④门脉高压脾亢并发上消化道大出血者;⑤中晚期妊娠。

　　4.2 体位：根据术者手术经验及习惯，LS的体位不尽相同。Rege等[3]采用改良截石位，术者站在病人下方;而Hashizume[4]则采用右侧卧位，主刀医师站在病人右侧;黄飞等[5]则采用平卧分腿位。我们体会采用右侧斜卧位更为方便，术中根据需要调整倾斜角度，在处理脾周围韧带时采用右侧卧位，便于进行脾脏后方操作;在处理胃短血管及脾蒂时则将手术台向左侧倾斜。

　　4.3 副脾：据尸检统计正常人群中副脾发生率为15%～20%，血液疾病人副脾发生率可有所增加[6]，脾切除术后ITP复发的主要原因是术中遗留副脾，故应仔细检查腹腔寻找副脾。副脾多在脾门、胰尾、大网膜、小肠系膜和脾周围韧带等部位，腹腔镜技术由于视野清晰及放大作用，操作空间大，副脾发现高于OS,本组3例发现副脾，同时切除。同时应检查肝脏、脾脏及周围淋巴结情况和胃底静脉曲张情况。

　　4.4 脾脏的解离：手术由脾下极开始，用拨棒或拉钩将脾下极抬起，无损伤抓钳向相反方向牵拉，显露脾结肠韧带，用电凝钩或超声刀切断，脾脏下级血管比较容易显露，用钛夹结扎，将脾下极向上内侧挑起，显露脾肾韧带，用拨棒将脾上极向内侧挑起，显露脾膈韧带，用电凝钩或超声刀切断，扇形拉钩将胃体向右侧牵拉，显露脾胃韧带，脾胃韧带较短，为防止损伤胃壁，应靠近脾侧游离，上钛夹夹闭胃短动静脉后切断，分离脾胃、脾结肠、脾肾、脾膈韧带时，均应靠近脾侧，否则易损伤临近脏器，造成穿孔或气胸。而解剖脾门时，应尽量将胰尾自脾门处分离，否则易损伤胰尾，造成胰漏。腹腔镜手术，脾脏上极显露困难，脾膈韧带分离难度较大。同时，由于脾脏质脆、血运丰富，应用拨棒或拉钩暴露时，稍有操作不当，就可能造成脾脏损伤，导致出血。这也是中转开腹的主要原因。此时，可以应用一纱条，将脾脏中下极向上内侧或下内侧牵拉，显露脾膈韧带;向外侧牵拉，显露胃短血管。既方便显露，又可以避免脾脏损伤。

　　4.5 脾蒂的处理：据统计，73%的病人胰尾部距脾门不到1cm，30%的病人胰尾紧贴脾门[7]。因此，处理脾蒂分离脾门血管时注意勿伤及胰尾，尽量靠近脾背膜分离，分离出脾动静脉。脾蒂的离断，多数术者均使用内镜血管切割吻合器，可大大节省操作时间，但内镜血管切割吻合器较昂贵，少数钉合失败可引起难以控制的出血。我们采用7号丝线结扎三道处理脾蒂。操作时间有所延长，但结扎确切，并且明显降低了手术费用。对于腹腔镜巨脾切除，有学者尝试术前1h先行脾动脉栓塞，再行LS,取得良好效果。也可切脾前先结扎脾动脉使脾脏的体积缩小，增加操作空间。

　　4.6 超声刀的使用：内镜超声刀具有切割精度高，凝血功能好，极少产生烟雾和手术野清晰的优点。我们后13例应用超声刀操作，明显节省手术操作时间，减少术中出血，明显强于使用电凝钩进行操作。

　　【参考文献】

　　[1] 谢晓燕，杨杨，吕明德，等.腹腔镜脾切除术100例[J].中华肝胆外科杂志，2006，12(9)：599-600.

　　[2] 谭敏.腹腔镜脾脏切除术[J].中国实用外科杂志.2004，24(12):761-762.

　　[3] Carroll BJ,Phillips EH,Semel CJ,et al.Laparoscopic splenectomy[J].Surg Endosc,1992,6(4)：183-185.

　　[4] Rege RV，Merrian LT，Joehl RJ. Laparoscopic splenectomy[J].Surg Clin North Am,1996,76(3):459-468.

　　[5] 黄飞，卢榜裕，蔡小勇，等.腹腔镜脾切除(附20例报告)[J].中国内镜杂志，2005，11(11)：1150-1159.

　　[6] Katkhouda N,Hurwitz MB,Rivera RT,et al. laparoscopic splenectomy：outcome and efficacy in 103 consecutive patients[J]. Laparoscopic splenectomy.Ann Surg,1998,228(4):568-578.

　　[7] Poulin EC,Thibault C.The anatomical basis for laparoscopic splenectomy[J].Can Surg,1993,36(5)：484-488.