三种荷包缝合技术在PPH痔疮治疗的临床效果

　　作者：陈广灿,刘淑慧,李威,陈君填　　作者单位：汕头大学医学院第一附属医院普外科; 汕头大学医学院病理教研室

　　【摘要】 　目的：比较三种不同的吻合器痔上粘膜环形切除钉合术(procedure for prolapse and haemorrhoids,PPH)手术的荷包缝合法及效果。方法:采用单荷包单圈缝合法(A组)、双荷包双圈缝合法(B组)以及双半荷包单圈缝合法(C组)，对120 例Ⅲ、Ⅳ度环状脱垂性内痔行PPH术，比较分析三组病例的手术时间、术中下腹部疼痛、切除直肠粘膜宽度、粘膜环完整性及均匀度、痔核回缩、吻合口部位、术中出血、痔核回缩度、术后肛门疼痛、术后出血及住院时间。结果:双半荷包单圈缝合后切除的直肠粘膜宽度cm、粘膜环完整性及均匀度、痔核回缩与双荷包双圈缝合法无显著性差异，优于单荷包单圈缝合法( P < 0.05);双半荷包单圈缝合法及单荷包单圈缝合法手术时间较双荷包双圈缝合法时间缩短( P < 0.05);术后肛门疼痛、术后出血及住院时间三组无显著性差异( P > 0.05) 。结论:双半荷包单圈缝合法能保证PPH手术切除直肠粘膜宽度、粘膜环完整性及均匀度、痔核回缩明显，且不增加手术程序及手术时间、具有一定的临床推广价值。

　　【关键词】 内痔,吻合器痔上粘膜环切术,荷包缝合技术

　　Abstract： Objective： To compare a suitable technique of purse-string suture in procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH). Method: 120 cases of Ⅲ and Ⅳ degree prolapsed hemorrhoids were treated by PPH. Group A was with traditional single purse-string suture, group B with double purse-string suture and group C with double half purse-string suture. Result: The indexes of width of excised rectum mucosal ring, the correction of prolaposed hemorrhoid and resection of regular mucosa circulus in group B and C were significantly superior to that in group A( P < 0.05),while there is no difference between group B and C. The operation time, postoperative anal pain hospital stay showed no significant differences among 3 groups (P>0.05). Conclusion: The results of procedure with double half purse-string suture were good in width of excised rectum mucosal ring, resection of regular mucosa circulus and integrity and retraction of haemorrhoids. It won’t prolong the operation time. It has a significant value to be utilized clinically.

　　Key words: Internal hemorrhoid; Procedure for prolapse and hemorrhoids; Purse-string suture

　　Thomson[1]于1975年首次提出痔的新概念:痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫,是每个人皆有的正常结构。肛垫是指齿线上1. 5-2. 0 cm的3个柔软的血管性衬垫,具有重要的生理功能,目前多数学者认为肛垫是直肠正常解剖的一部分,只有当合并有脱垂、出血、疼痛时,才能称为痔。PPH是在这的理论基础上设计的一个新的手术，其手术的关键是粘膜下荷包缝合。PPH中的荷包处理,关系到痔上粘膜切除的宽度、深度、完整性和痔体的悬吊、固定、断流作用等,与PPH术的成败与否有着密切关系[2]。我们前瞻性地对比采用三种不同荷包缝合PPH手术近期疗效的临床资料,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例纳入标准:参照2002年9月中华医学会外科分会肛肠学组制定的《痔诊治暂行标准》分类法Ⅲ、Ⅳ度者均可纳入。

　　1.2 一般资料:入选的120例均为2005年至2009年汕头大学医学院第一附属医院普外科行PPH手术住院患者。随机分为单荷包单圈缝合法(A组)、双荷包双圈缝合法(B组)以及双半荷包单圈缝合法(C组)单,各40 例。A组中男性18例,女性22例;年龄32-61岁,中位年龄43岁; Ⅲ度20例, Ⅳ度20例。B组中男性19例,女性21例;年龄35-63岁,中位年龄45岁; Ⅲ度23例, Ⅳ度17例。C组中男性20例,女性20例;年龄28-64岁,中位年龄39岁; Ⅲ度18例, Ⅳ度22例。经统计学分析,三组病例在性别、年龄、病情方面差异无统计学意义( P > 0. 05) 。

　　1.3 器械:采用痔疮环形切除钉合器( PPH) ,包括吻合器(HCS) 、肛管扩张器(CAD) 、肛镜缝扎器( PSA) 和持线器( ST) ,均为PPH手术而特制。

　　1.4 手术方法:A组患者严格按照《吻合器痔上粘膜环形切除钉合术( PPH) 暂行规范》[2]操作,取用单一荷包缝合方法即在齿线上方约3-5cm 处作粘膜下荷包缝合。B组采用双荷包双圈缝合法;在直肠距肛门距齿状线3.0cm-5.0cm做一定间距的两个荷包缝合,且原始入针方向相反，分别打结以达到双侧牵拉的目的。C组采用双半荷包缝合法。荷包缝合时，自膝胸位3点处开始顺时针沿直肠粘膜下层做第一个半荷包缝合至膝胸位9点处出针，在出针处用另一同号薇乔线开始顺时针沿直肠粘膜下层做第二个半荷包缝合至原入针处出针。两侧入针及出针的薇乔线均保留足够的长度以备相互打结做牵拉用，随后完成切除钉合。

　　1.5 观察内容:手术时间、术中出血、环切粘膜的宽度、完整性及均匀性，痔核回缩、肛缘水肿、术后应用止痛药例数、术后出血。

　　1.6 统计学处理:将病例资料用Microsoft excel软件建立数据库,统计分析采用SPSS 11. 5统计软件包,分类变量间的比较应用X2 检验,连续变量以均数±标准差(±s )表示,连续变量间的比较应用t检验,以P < 0. 05作为差异有统计学意义的标准。

　　2 结果

　　本组120例患者手术均为同一手术组完成, B组、C组直肠切除粘膜宽度、粘膜环完整性及均匀度、痔核回缩无显著性差异，优于A组( P < 0.05);A组及C组手术时间较B组缩短( P < 0.05);术后肛门疼痛、术后出血及住院时间三组无显著性差异( P > 0.05) 。术中出血及肛缘水肿无显著性差异。

　　3 讨论

　　Longo[3]在1998 年首先报道的吻合器痔上粘膜环形切除钉合术(procedure for prolapse and haemorrhoids,PPH)，用于治疗痔的脱垂。 由于能环形切除直肠下端2-3cm粘膜和粘膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构，同时阻断粘膜下痔上动脉对痔区的血流供应，使术后痔体萎缩，在国内外迅速得到广泛推广和应用,是目前治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔新的主要的手术方法。

　　目前国内报告PPH主要采用三种荷包缝合方式:单荷包缝合法、单荷包缝合加对侧牵引线、双荷包缝合法。缝合技术都以追求切除一个均匀的、宽的粘膜环为目的,以求将肛垫整体提升、上移,悬吊在肛管、直肠下端[4]。PPH手术的粘膜下荷包缝合直接影响到粘膜环切割的完整性、切割肠壁的深浅、切割粘膜的多少、切割线的高度和肛垫提吊的效果[5]。单荷包缝合仅进行一次荷包缝合,手术时间短,但由于直肠粘膜牵拉时仅为单个打结点，进入吻合器钉仓中直肠粘膜易向牵拉点处偏移，即牵拉点直肠粘膜滑入吻合器钉仓内较多，对侧较少，使切除的直肠粘膜环易出现偏心状。有术者使用单荷包加对侧牵引线(即单荷包缝合后在原进针对侧经荷包线下粘膜缝合一针后引出做牵引用)，以求达到牵拉均匀的目的，但增加手术程序。双荷包双圈缝合法需行直肠粘膜下的双圈缝合，操作较为繁琐，延长手术时间，由于荷包双圈缝合的两侧打结不在同一平面，也无法完全达到牵拉均匀的目的。我们使用双半荷包单圈缝合法用于痔疮的PPH治疗。具有以下优点: ①双半荷包完成单圈缝合，不增加手术程序及延长手术时间;②双侧牵拉力度均匀，能使更多的直肠粘膜滑入钉仓内，钉合后能达到切除更宽直肠粘膜要求，肛门回缩更满意，使肛垫悬吊更佳。③可根据双侧痔脱垂严重程度选择双半荷包的缝合平面，以其更精确的切除。我们认为：双半荷包单圈缝合法能保证PPH手术切除直肠粘膜宽度、粘膜环完整性及均匀度、痔核回缩明显，且不增加手术程序及手术时间、具有一定的临床推广价值。

　　【参考文献】

　　[1]Thomson WH. The nature and cause of haemorrhoids[J]. Proc R Soc Med, 1975, 68 (9) : 574-575.

　　[2]张振勇, 张霓, 蔡碧波,等. 重视痔上粘膜环形切除钉合术中的荷包处理[J].中华胃肠外科杂志, 2006, 9 (2) : 180.

　　[3]Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucusa and hemorrhoidal prolapse with a cireular saturing device :a new procedure[M].Rome, Italy :proceedings of the 6th world congness of Endoscopic surgery ,1998.

　　[4]Ashraf S, Srivastava P, Hershman MJ. Stap led haemorrhoidectamy: a novel procedure[J].Hosp Med, 2003, 64 (9) : 526-529.

　　[5]洪楚原. 浅谈吻合器痔上粘膜环切术治疗痔病[J].广东医学,2001, 39 (12) : 1091-1092.