腹部疾病合并肝硬化手术后并发症的影响因素及防治

　　作者：李刚　杨光　刘君　崔刚　　作者单位：山东省泰安市中心医院　普外科　(山东　泰安　271000)

　　【摘要】目的：探讨腹部疾病合并肝硬化手术后并发症的发生情况及其防治方法。方法：回顾性分析41例腹部疾病合并肝硬化患者术后并发症发生情况，对术后并发症影响因素进行统计学分析。结果：术后并发症发生率 63.4%(26/41)，术后发生1种并发症19例，2种以上并发症7例;死亡5例，死亡率12.2 %(5/41)。经Logistic回归分析显示，腹部疾病合并肝硬化患者术后并发症的发生与有无腹水、Child分级、有无门静脉高压、食管是否术中输血、静脉曲张程度、和术中失血量有关(P<0.05)，而与疾病是否为肿瘤无关(P>0.05)。结论：积极的围手术期处理、减少术中术后岀血、防治腹腔感染、消除腹水是减少患者术后并发症、降低死亡率的重要环节。

　　【关键词】 腹部疾病,肝硬化,手术后并发症

　　【ABSTRACT】 Objective: To study the methods of prevention and occurrence of complications in abdominal operation patients with liver cirrhosis. Methods: Analysis the occurrence of postoperative complications and influencing factors in 41 cases in abdominal diseases patients with liver cirrhosis. Results: The incidence rate of postoperative complications was 63.4%(26/41), 19 patients with 1 complication,7 patients with 2 or more than 2 complications. Five patients died, Mortality was 12.2 %(5/41). Ascites, Child classification, portal hypertension, esophageal varices and intraoperative bleeding were influencing factors of occurrence of postoperative complications in abdominal disease patients with liver cirrhosis analyzed using Logistic regression analysis. Conclusion: Positive perioperative management, reducing the intraoperative and postoperative bleeding, Intra-abdominal 　　腹部外科疾病合并肝硬化时手术治疗比较棘手[1]，手术和麻醉刺激将进一步加重肝脏损害，术后更易发生低蛋白血症、水电解质紊乱、凝血机制障碍等并发症，导致死亡率显著升高[2]。我院1996年1月—2009年1月对41例伴肝硬化腹部疾病患者施行手术治疗，对术后并发症的处理分析报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组41例中男26例，女15例;年龄20～75岁，中位年龄55.7岁。41例均行CT、B超或胃镜、实验室检查诊断为伴肝硬化的腹部外科疾病，包括胃肠道肿瘤27例(肿瘤在胃部21例，结肠3例，直肠1例，小肠间质瘤并岀血2例);胆道梗阻性疾病12例;胃肠急腹症上消化道穿孔2例。所有病例均有多年的肝硬化病史，其中肝炎性肝硬化34例，酒精性肝硬化6例，肝静脉梗阻(布加综合征)致肝硬化1例。按Child-Pugh改良分级法术前肝功能Child A级23例，B级17例，C级1例，伴有不同程度的脾大及脾功能亢进。食管胃底静脉曲张轻度11例，中度7例，重度1例，有岀血史2例，术前合并腹水15例(择期手术患者均被要求基本消除腹水)。

　　1.2　手术方式

　　本组择期手术39例，急诊手术2例。行根治性远端胃次全切除术12例，其中联合脾切除2例，脾动脉结扎2例，贲门周围血管离断4例;根治性近端胃次全切除+贲门周围血管离断2例;根治性全胃切除6例，同时行贲门周围血管离断2例;小肠间质瘤并岀血行肿瘤肠管切除术2例，同时行贲门周围血管离断术1例;直肠癌根治1例;结肠癌根治3例，同时联合脾切除1例;胆总管探查取石13例，同时贲门周围血管离断术2例，联合脾切除2例;上消化道穿孔2例，其中1例为肝静脉梗阻性肝硬化合并穿孔，急诊行穿孔修补术，二期介入行肝静脉成形术。

　　1.3　统计学处理

　　应用SPSS 12.0统计软件包进行分析。对肝硬化组患者术后并发症影响因素分析应用单因素Logistic回归分析，计算各影响因素的OR值及95%CI。P≤0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　术后并发症发生情况

　　术后并发症发生率 63.4%(26/41)。发生1种并发症者19例，2种及以上者7例。出现中量(500～3 000 mL)以上腹水11例，其中大量(>3 000 mL)腹水5例，术后出血3例(其中胆道岀血1例);肝功能障碍2例;肾功能障碍(包括肝肾综合征)2例;发生感染7例(切口感染、裂开2例，腹腔感染4例，胸腔感染1例);麻痹性肠梗阻(肠衰竭)2例;吻合口瘘、胃瘫、多器官功能衰竭各1例。死亡5例，死亡率12%(5/41)，主要死亡起因为出血、严重腹腔感染和水电解质紊乱最终导致多器官功能衰竭，详细见表1。

　　2.2　术后并发症发生影响因素分析

　　经单因素Logistic回归分析显示，腹部疾病合并肝硬化患者术后并发症的发生与有无腹水、Child分级、有无门静脉高压、食管静脉曲张程度，是否术中输血和失血量有关(P<0.05)，而与疾病是否为肿瘤无关(P>0.05，表2)。

　　3　讨论

　　肝硬化特别是肝硬化门脉高压症患者常伴有肝脏功能异常或储备下降，脾功能亢进，食管静脉曲张等。当其因腹部疾病遭受麻醉、手术打击后，病变肝脏负担将进一步加重，术后并发症的发生常因肝脏功能恶化而具复杂性、威胁性[3]。外科医师应重视掌握该类疾病术后主要并发症的临床特点及防治要点。

　　绝大部分的腹腔内出血发生于术后24 h内[4] ，本组出血发生率7.3%(3/41)。临床主要表现为腹腔引流管短时间内引流出大量的血性液体，继而引起循环系统变化，早期表现为脉压差缩小、尿量减少、口渴、白细胞应激性显著升高，后期可出现休克。本组2例术后发生腹腔出血，1例胆道岀血，腹腔出血病例再次进腹探查均发现为手术创面的广泛渗血。该类患者手术创面渗血不能自凝的原因为肝功能异常，肝脏合成凝血因子减少，加之脾大、脾功能亢进，血小板下降，致使机体内外源凝血功能障碍，临床常被忽视。该类患者术中一般失血较多，因此亦会丢失大量的凝血因子复合物纤维蛋白原，由于凝血因子原料的缺失使得患者术后凝血功能进一步下降，同样大量渗(失)血又会消耗纤维蛋白原，形成恶性循环。因此，对于术中、术后失血较多者，在考虑补充红细胞、血浆(凝血因子)、血小板外，补给纤维蛋白原复合物(冷沉淀)，对于防治术中、术后出血具有重要的作用。

　　据文献报道，Child B级患者较Child A级患者更易发生腹水，特别是术前已有腹水者[5]。张俊勇等[6]报道，腹水与患者的预后明显相关，本组腹水发生率为26.8%(11/41)，术后并发症的发生与是否合并腹水有关(P=0.006)。患者术后出现腹水的原因主要包括：1)全身营养状况不良，肝功能合成蛋白能力下降致低蛋白血症;2)肝硬化造成门静脉高压性渗出;3)肝脏对醛固酮系统等激素灭活能力的下降致水钠潴留;4)手术引起的全身炎症反应综合征致毛细血管渗漏综合征，手术创面发生淋巴瘘。腹水的出现将严重影响消化道吻合口愈合[7]，与低蛋白血症一起是发生吻合口瘘的最大隐患，大量腹水及电解质紊乱可致腹腔室间隔综合征，引起腹胀及胃肠功能障碍，甚至发生肠衰竭，此时特别容易发生肠道细菌移位，是腹膜炎形成的主要原因。临床实践中发现，术后并发症的发生发展常先由一种并发症为始动因素，如果此始发因素不能得到及时有效地预防和纠正，那么随着合并症的发展，机体各重要系统功能将进一步受损，特别是肝脏、肾脏、消化系统受到影响最大，甚至造成多器官功能衰竭死亡。所以，要高度重视术后腹水对患者预后的不利影响。近几年来笔者不仅对术前有腹水者均采取利尿等综合措施消除腹水，而且术后2～3 d腹水未出现时提前应用利尿剂，配合使用血浆预防术后腹水的发生，收到了良好的预防效果，为患者尽快恢复肠道功能赢得了条件。

　　总之，合并肝硬化腹部疾病患者手术风险很大，不仅要对其进行正确的术前评估，采取最佳手术方案，而且要求临床医师善于分析其围手术期病理生理变化特点，掌握并发症发生的影响因素，以期降低并发症的发生率及死亡率。

　　【参考文献】

　　[1] Xu Q, Gu L, Wu ZY. Operative treatment for patients with cholelithiasis and live cirrhosis[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007,6(5):479-482.

　　[2] Jang HJ, Kim JH, Song HH, et al. Clinical outcomes of patientswith liver cirrhosis who underwent curative surgery for gastric cancer: a retrospective multi-center study[J]. Dig Dis Sci, 2008,53(2):399-404.

　　[3] 吴志勇，罗蒙.腹部外科疾病合并肝硬化门脉高压症的处理[J].中国实用外科杂志，2008，28(3)：165-167.

　　[4] 冷希圣.加强对肝硬化门静脉高压症的外科治疗研究[J].中华普通外科杂志，2002，17(3)：133-134.

　　[5] 徐庆，顾磊，吴志勇，等.腹部手术合并门静脉高压患者围手术期腹水的处理[J].中华普通外科杂志，2009，24(8)：638-641.

　　[6] 张俊勇，贾继东，王宝恩，等.肝硬化门脉高压并发症对预后的影响[J].中华肝脏病杂志，2009，17(4)：263-265.

　　[7] 徐庆，吴志勇，顾磊，等.胃肠恶性肿瘤伴肝硬化门静脉高压症的外科治疗[J].消化外科，2006，5(4)：235-238.