部分肠内营养支持对肝硬化病人的治疗效果

　　作者：周召海,彭永鹏,张建立　　作者单位：1 青岛大学医学院附属医院东区普外科，山东 青岛 266071; 2 平度市人民医院传染科

　　【摘要】目的 探讨部分肠内营养(PEN)对肝硬化病人的治疗效果。方法 43例肝硬化病人按病人意愿分为PEN组与部分肠外营养 (PPN) 组，两组分别给予PEN及PPN支持治疗10 d，于治疗前和营养支持后第7、10天分别测定血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TB)及转铁蛋白(TRF)、前清蛋白(PAB)和清蛋白(Alb)各项指标的变化。结果 治疗第10天两组ALT、AST与TB均明显低于治疗前(F=5.67～11.32，q=3.35～3.96,P<0.05)，并且PEN组下降幅度明显大于PPN组(t=2.30～4.32,P<0.05)。进行营养支持7 d后，两组TRF和PAB较营养前明显升高(F=10.80～30.24，q=3.90～11.53,P<0.05)，两组比较无明显差异。第10天时，PAB、TRF与Alb等3种指标均明显高于治疗前(F=30.30～112.24，q=13.90～22.53,P<0.05)，且PEN组明显高于PPN组(t=2.65～5.61，P<0.05)。结论 PEN与PPN都能促进肝硬化病人肝功能与能量代谢的恢复，但PEN的效果更明显，优势更大。

　　【关键词】 肝硬化,肝功能,肠道营养,胃肠外营养,治疗结果

　　[ABSTRACT] Objective To evaluate the therapeutic effect of partial enteral nutrition (PEN) on patients with liver cirrhosis. Methods According to their wish, 43 cirrhotic patients were divided into PEN (23 cases) and partial parenteral nutrition (PPN, 20cases) groups and given PEN or PPN, separately, for 10 days. The ALT, AST, TB, TRF, PAB and Alb were determined before and on the 7th and 10th day after treatment. Results On day 10 of the treatment, the levels of ALT, AST and TB in both groups were significantly lower than those before treatment (F=5.67-11.32;q=3.35-3.96;P<0.05), but it was more lower in PEN group (t=2.30-4.32,P<0.05). After seven days of treatment, the TRF and PAB were increased compared with before treatment (F=10.80-30.24;q=3.90-11.53;P<0.05), the diffrences between the two groups were not significant; on day 10, the levels of PAB, TRF and Alb were higher than the levels of before treatment (F=30.30-112.24;q=13.90-22.53;P<0.05), the levels being higher in PEN group (t=3.85-5.61,P<0.05). Conclusion Both PEN and PPN can improve the liver function and energy metabolism in patients with liver cirrhosis, but the effect of PEN is much better.

　　[KEY WORDS] Liver cirhosis; Liver function; Enteral nutrition; Parenteral nutrition; Treatment outcome

　　肝硬化病人均有不同程度的营养不良，合理的营养支持治疗有利于改善肝功能，防治并发症。目前临床上有肠内营养(EN)和肠外营养(PN)两种营养支持方式。PN因营养不全面,由静脉导管等引起的并发症较多,有可能加重肝功能损害，临床上应用较为慎重。近年来, EN在临床上得到了广泛应用,并取得了较好的效果。但其对肝硬化病人营养支持治疗方面的报道较少。本研究旨在探讨部分肠内营养(PEN)对肝硬化病人营养状态恢复及肝功能的治疗作用，为肝硬化时PEN的临床应用提供依据。现将结果报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　选择我院普外科2006年11月～2008 年12月收治肝硬化病人43例，男24例，女19例;年龄为36～71岁，平均49岁;其中胃癌19例，男11例，女8例;结直肠癌17例，男10例，女7例;门静脉高压症7例，男3例，女4例;病人均有不同程度的肝功能损害和营养不良，需纠正低蛋白血症并改善肝功能。根据病人意愿分为PEN组和部分肠外营养 (PPN) 组，其中PEN组20例，PPN组23例，所有病例均排除肿瘤转移或肝原发肿瘤致肝硬化，无胆汁淤积性黄疸，严重肝性脑病者不在本研究之列。治疗前控制并发症。两组病人肝功能Child分级比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。表1 两组肝功能Child分级(例)组别nABCPEN组20794PPN组237115

　　1.2 方法

　　PEN组营养液选用能全力 (荷兰纽迪西亚公司生产) 1 000 mL约 4 187 J/d，经鼻肠营养管匀速泵入，其中有2例病人出现轻微腹泻，调整泵入流量后缓解;PPN组经外周静脉输注相同热量的营养液1 000 mL，蛋白质用支链氨基酸，与能全力中蛋白含量相同，脂类选用中长链脂肪乳，糖脂能量比为3∶2。病人可以自由进低盐饮食。

　　1.3 观察指标及测定方法

　　两组病人于进行营养前及营养后第7、10天清晨分别采集空腹静脉血10 mL。采用全自动生化分析仪分别测定血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TB)的含量;采用特定蛋白分析仪(BN ProSpec)以散射比浊法测定血清转铁蛋白(TRF)、前清蛋白(PAB)和清蛋白(Alb)水平。

　　1.4 统计学方法

　　数据采用SPSS 13.0及PPMS 1.5统计软件[1]进行分析处理。

　　2 结 果

　　2.1 两组肝功能变化

　　治疗前两组肝功能指标基本相似(P>0.05)。第7天时两组肝功能指标与治疗前比较无明显变化。而到第10天时，两组ALT、AST和TB较治疗前明显好转(F=5.67～11.32，q=3.35～3.96,P<0.05)，而且PEN组明显好于PPN组(t=2.30～4.32,P<0.05)。

　　2.2 两组营养指标变化

　　治疗前两组营养指标无明显差异(P>0.05)，进行营养支持7 d后，两组TRF和PAB较营养前明显升高(F=10.80～30.24，q=3.90～11.53,P<0.05)，但两组间比较无明显差异。第10天时，3种指标均明显高于治疗前(F=30.30～112.24，q=13.90～22.53,P<0.05)，且PEN组明显高于PPN组(t=2.65～5.61，P<0.05)。

　　3 讨 论

　　肝硬化是一种长期进行性病变，营养不良在本病的发生和发展过程中普遍存在，有文献报道高达40%～80%[2,3]，且营养不良的严重程度与肝硬化进展密切相关，严重影响肝硬化病人的治疗和预后[4],加强营养支持是治疗肝硬化的基本措施。营养支持的目的是维持肝细胞功能，增强各种营养物质的代谢和吸收，减少并发症。因此，选择一种合适的营养支持手段颇为重要。

　　目前,临床使用的外科营养支持方法有PN和EN。PN营养液的配方包括糖、脂肪、蛋白质、电解质、维生素和其他营养素等，但对营养液配方中各种营养素的构成比仍有争议。葡萄糖制剂是临床应用最多的能量物质，但由于肝硬化病人糖代谢异常，经静脉补给的葡萄糖不仅可能引起血糖升高，而且还可能因未被彻底氧化耗尽而转化为脂肪，沉积在肝内形成脂肪肝，而加重肝功能的损害。另外，输注高糖还可导致静息能量消耗增加，高糖血症、高渗性并发症以及二氧化碳产生过多，加重肺的负荷[5]。而肝脏对脂类能源物质有良好的耐受，有研究表明，肝功能为Child C级的病人，中链脂肪乳与长链脂肪乳的1∶1混合乳剂，体内清除不受影响[6]。 施先艳等[7]的研究提示，糖脂双能源PPN可改善肝硬化病人的肝功能。本研究结果显示，正确的PPN不会导致肝功能破坏的加重，在第10天病人的肝脏功能明显好于治疗前，ALT、AST和TB指标都明显降低;在第7天时PPN组TRF和PAB较营养前明显升高，而到第10天，3种指标均明显高于治疗前，ALB升高时间落后于TRF和PAB，这与ALB的半衰期较长有关。

　　EN为另外一种营养支持的途径，对胃肠道功能正常的病人，营养支持应尽量选择EN。EN可为病人提供符合生理状态的营养方式，对进一步维护肝功能稳定起到十分重要的作用。LOCKS等[8]总结分析了国外大宗短期和长期经肠营养的肝病病人资料，表明EN治疗对中重度营养不良的病人疗效尤为明显，病人一般状况改善，人体测量指标逐步正常，蛋白增加，肝功能恢复，维生素缺乏得到纠正，近期和远期病死率下降。本研究也支持此结论，在PEN的第10天肝功能明显好转,ALT、AST和TB指标都明显低于治疗前，且与PPN组相比降低效果更明显;在纠正营养状态方面，TRF和PAB在第7天时明显升高，到第10天时3种营养蛋白指标都明显高于PEN前，且升高的幅度明显高于PPN组，提示PEN更有利于肝功能的恢复，纠正低蛋白血症的效果更好。ALB、PAB均由肝脏合成，均能反映蛋白质营养状态，ALB的半衰期约为20 d，而PAB的半衰期较短，为2～3 d，更能敏感地反映机体营养状况的变化。由于ALB的半衰期较长，要想真正提高营养支持的效果，延长治疗时间是必需的，但长期PPN较PEN更易发生并发症，而大部分EN营养制剂都较便宜，能减少住院费用和营养支持费用[9]，且操作简单，甚至在家中即可实施。

　　总之，肝硬化并肝功能不良、营养状况较差的病人，营养支持选择PEN更有利于肝功能的恢复，纠正低蛋白血症的效果更好，特别是需要长期营养支持的病人，PEN的并发症少，且价格低廉，可以减少营养支持的费用和住院费用，此类病人可优先考虑行PEN治疗。本研究为非随机对照临床实验，尚需多中心、大样本随机对照实验来进一步证实。

　　【参考文献】

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　　[5]吴肇汉,秦环龙. 肝硬化病人营养支持的进展[J]. 中国实用外科杂志, 2000,2(6):337339.

　　[6]NOMPLEGGI D J, BONKOVSKY H L. Nutritional supplementation in chronic liver disease:an analytical review[J]. Hepatology, 1994,19(2):518533.

　　[7]施先艳,刘学锋,朱尤庆. 部分肠外营养支持对肝硬化治疗作用的研究[J]. 肠外与肠内营养, 2002,9(3):161164.

　　[8]LOCKS H, PLAUTH M. Liver cirrhosis: rationale and modalities for nutritional supportthe European Society of Parenteral and enteral nutrition consensus and beyond[J]. Curr opin Clin Nutr Metab Care, 1999,2(4):345349.

　　[9]李元新,黎介寿. 肠内营养支持的进展[J]. 江苏临床医学杂志, 2002,6(2):9095.