局麻下成人腹股沟马鞍疝无张力修补术的临床体会

　　作者：赵小刚,陶勇,王士堂,汤志刚　　作者单位： 芜湖县医院外科　230001 合肥 安徽省立医院普外科胆胰病区

　　【摘要】目的探讨局麻下无张力疝修补术在成人腹股沟马鞍疝中的临床应用价值。方法回顾分析2005年8月至2009年4月采用人工合成材料局麻下行成人腹股沟马鞍疝无张力修补术13例。结果本组病例手术全部成功，随访1～14个月，无严重术后并发症，无复发。结论局麻下无张力腹股沟马鞍疝修补术安全，创伤小，并发症少，术后恢复快，复发率低。

　　【关键词】 局麻,腹股沟马鞍疝,无张力疝修补术

　　[Abstract]Objective To investigate the value of the tension-free hernia repair under local anesthesia in adult patients in the clinical inguinal hernia saddle.Methods The clinical data of 13 cases with inguinal hernia saddle who were treated by Tension-free hernia repair were analyzed retrospectively.Results The operation was successful in all patients followed up for 1～14 months, no severe postoperative complications and recurrence occurred.Conclusion saddle tension-free inguinal hernia repair is effective and safety withless complications ,rapid postoperative recovery and low the recurrence rate.

　　[Key words]Local anesthesia; Inguinal hernia saddle; Tension-free hernia repair

　　腹股沟疝是外科常见病。腹股沟直疝和斜疝可在一侧同时存在，分别在腹壁下动脉的内、外侧突出，形似马鞍，故称马鞍疝，临床并不少见，发生率为4%[1]。它具有疝囊大、腹横筋膜缺损严重等特点。传统的手术方法由于存在缝合处的张力，易引起术后复发及切口疼痛等并发症。20世纪60年代以来，随着Usher用聚丙烯作为疝修补材料，无张力疝修补术逐步得到推广。无张力疝修补手术作为疝外科的“里程碑”确实有其巨大的优势，我国推广该手术方法的经验已证明了这一点[2]。现对芜湖县人民医院2005年8月至2009年4月1例用补片修补马鞍疝的手术经验及近期随访结果总结报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组13例，均为男性，年龄最小56岁，最大77岁，平均68.8岁。1例为左腹股沟直疝术后复发，1例为右腹股沟斜疝术后复发，合并慢性疾病6例。

　　1.2 材料

　　聚丙烯补片，系由单丝聚丙烯编织成补片样结构，加工成定型的平坦的形状，是目前首选的腹壁缺损修补材料。与其他不吸收材料相比，聚丙烯补片有很强的张力强度、很小的异物反应、良好的组织相容性和抗易感染性[3]。

　　1.3 手术方法

　　1.3.1 局麻

　　局麻药：选择 1%利多卡因和 0.5% 布比卡因 50∶50 混合。利多卡因的治疗最大用量为 300 mg ，如果合用肾上腺素为 500 mg ;布比卡因的治疗最大用量为 75 mg ，如果合用肾上腺素为 225 mg。这种混合使用的好处在于：利多卡因可以快速起作用，布比卡因可以延长局麻的时间。局麻方法：①皮下浸润用4～5 cm长的25号标准规格的针头，约5 ml的上述局麻混合剂沿着切口皮下浸润于与切口平行的皮下组织内。一边进针一边进行浸润麻醉。针尖的移动范围要慢，注意勿将麻药注人血管内。②深部皮下注射在与皮肤垂直的方向进针2 cm的深部皮下脂肪组织内，注入局麻混合剂5～6 ml。同样，在移动针尖时要保持连续注射以减少血管内灌注麻醉药的危险。③腱膜下注射在切口的外侧角经由皮下脂肪在腹外斜肌腱膜下注人麻醉混合剂6～7 ml，局麻混合剂流经围闭的腹股沟管并麻醉了在这个区域内的3支主要的神经的2支，随即切开皮下脂肪。把紧贴在腹外斜肌腱膜下的髂腹股沟神经分离出来，以在切开腹外斜肌腱膜时不损伤它。必要时在耻骨结节处、疝囊颈和斜疝疝囊辅助浸润麻醉。④精索注射，游离出精索，在精索近内环处内注入0.1～0.2 ml的麻醉混合剂，以阻断生殖股神经。

　　1.3.2 手术步骤

　　常规行平行腹股沟斜切口，自腹内斜肌浅面游离腹外斜肌腱膜，其宽度要能容下6～10 cm的补片，并使补片能覆盖腹内斜肌并能超过海氏三角上缘23 cm。显露精索和疝囊，游离疝囊使其与腹壁下动脉、静脉和腹膜前脂肪、腹横筋膜分离，以手指探入腹腔，以确定疝环与腹壁下动脉的关系、直疝三角强度、有无筋膜缺损及并发疝存在。若发现并发疝，则横向切开腹横筋膜，并切断腹壁下动脉，充分显露2个疝囊，切除2个疝囊中间的腹横筋膜及腹膜，使其合二为一，修剪多余疝壁，然后横向缝合腹膜和腹横筋膜，关闭疝囊。根据腹股沟区后壁缺损大小，将网塞底边置入反塞入腹腔之疝囊内并平铺展开，内环组织连续缝合固定网塞，并修剪聚丙烯补片，置于精索后方行修补术。补片紧贴腹横筋膜铺平，在其上缘纵剪一裂口，环绕精索后两尾叶固定以重建内环口，缝合于精索上方3 cm腹内斜肌及腹横肌处，以不吸收丝线间断缝合。内上缘缝合于联合肌腱，外下缘间断缝合于腹股沟韧带，下缘覆盖耻骨结节并固定于耻骨结节。缝合剪开的补片裂口，注意精索血运，以能放入血管钳尖为适度。最后间断缝合腹外斜肌腱膜及皮肤。术后静脉应用抗生素2～3 d。

　　2 结果

　　本组13例患者手术日均予正常饮食，术中未出现血管、精索及膀胱损伤等意外，手术时间40～160 min，平均60 min。平均住院时间为6 d，术后2例阴囊肿胀，予以理疗、抬高阴囊等对症处理后缓解，无一例切口感染。术后随诊1～14个月，无复发。

　　3 讨论

　　马鞍疝临床并不少见，但因缺乏特异性体征往往以一种疝存在为主，而另一种疝不明显，常被术前漏诊。由于并发疝较小，术中又未进行彻底的探查，成为遗留的疝，是导致疝复发的一个重要原因。再次手术时，由于前次手术的分离、瘢痕形成，局部解剖层次发生不同程度的改变，增加手术难度，也增加患者精神和肉体上的痛苦。

　　对于老年患者，疝囊大，外环扩大松弛，复发疝及腹横筋膜缺损严重的，需警惕是否为马鞍疝，术中应仔细探查，选择适宜补片加强所有可能形成疝的部位进行确切修补，以避免疝的复发。局麻下手术可于术中发现较小的疝囊和腹壁缺损，而硬膜外麻醉有时因腹壁肌肉松弛、疝囊较小，掩盖了伴发的疝。

　　Henr Fruchand关于腹股沟区的解剖理论认为：腹股沟区没有横纹肌纤维支持，并且精索和股血管通过该区使之成为腹壁的薄弱区，耻骨肌孔是深层的薄弱区，该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔压力，马鞍疝则应是耻骨肌孔上区的显著缺损所致[4]，因此，只有对耻骨肌孔的修补才是真正意义的腹股沟区疝修补。

　　传统的组织修补术要求在已经不再正常位置的萎缩和代偿的解剖结构进行缝合，结果组织间缝合张力过大，这个过度张力导致复发，术后疼痛和康复的延迟。

　　局部麻醉的优点[5]：①安全性好，对不适合硬膜外麻醉或全麻的患者，特别是老年患者和并存有心、肺疾患的患者，可提高手术耐受性，拓宽了手术适应证;②无硬膜外麻醉或全等二次创伤，术后痛苦小;③手术时间短;④术后恢复快，因无麻醉恢复期，术后患者即可下床活动和正常进食;⑤明显减少了围手术期并发症，特别是尿潴留的发生;⑥操作简便，无需专业麻醉人员，明显减低了患者的费用，减轻了患者的负担局部麻醉下行无张力疝修补术，用药量小，对生理功能干扰小，安全范围大，效果好。局麻比硬膜外麻醉及全麻准备时间短，麻醉风险小，并发症少，对于缺乏麻醉设备和麻醉医生的基层医院更具开展价值。

　　与传统修补术相比，无张力疝修补术的优势具有：方法简便，手术指征宽(如合并有前列腺增生、慢性咳嗽、习惯性便秘等中度腹压增高者也可为该手术适应证)，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，并发症少和复发率低，患者术后能早期下床活动、锻炼，从而获得更为满意的治疗[6]。

　　【参考文献】

　　[1]马颂章，李基业，郑民华.成人腹股沟疝.股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿).中华外科杂志,2004,42：834-835.

　　[2]唐健雄.疝和腹壁外科必须重视当前腹股沟疝手术治疗中的一些问题.临床外科杂志, 2009,17：149-150.[3] Riaz A,Ismail M,Barsam A,et al.Mesh erosion into the bladder;A late complication of incisional.hernia repair.A case report and review of the literature. Hernia,2008,8(2):158-159.

　　[4]Deysine M. Inginal herniarrhaghy:25-year results of technieal improvements leading to reduced morbidity in 4029 patients. Hernia,2006,10:207-212.

　　[5]马颂章.无张力疝修补手术的一些问题.中国实用外科杂志，2001，21：67.

　　[6]钱马宏.单丝聚丙烯平片修补腹股沟疝22例应用体会.安徽医学，2008,29(6):727.