赫美T4疝补片无张力修补术治疗成人腹股沟疝216例疗效分析

　　作者：蒋剑霄 作者单位：526060 广东肇庆，肇庆市第二人民医院普外科

　　【关键词】 普外科

　　我院普外科由2002年6月～2006年8月采用赫美T4疝补片治疗腹股沟疝216例，现将治疗效果报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组216例，男182例，女34例，年龄21～82岁，平均43岁。其中单侧腹股沟斜疝162例，单侧直疝33例，双侧腹股沟疝21例;复发性疝41例，原发性疝175例。复发疝41例中，17例为直疝，24例为斜疝;巨大斜疝63例，巨大直疝8例，均为单侧;复发巨大斜疝15例，复发巨大直疝3例。按2001年中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组对疝分型[1]：Ⅰ型疝22例，Ⅱ 型疝123例，Ⅲ型疝56例，Ⅳ型疝15例。巨大疝诊断标准：直疝疝环>4 cm，斜疝疝环>3 cm。本组合并高血压、冠心病等心血管疾病25例，糖尿病13例，慢性支气管炎肺心病29例，前列腺增生35例，便秘23例，脑血管疾病后遗症16例，有长期吸烟史86例，有腹部手术史31例。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 麻醉方法 52例局部神经麻醉，164例连续硬膜外麻醉或腰麻。

　　1.2.2 材料 采用意大利赫美公司生产的聚丙烯成型补片―赫美T4补片。由单丝聚丙烯编织而成不可吸收材料，经“控制记忆”流程[2，3]，包括一张大张长椭圆燕尾补片约8 cm×6 cm和一张偏心孔小圆补片，直径约5 cm。

　　1.2.3 腹股沟斜疝 选择平行腹股沟的常规疝切口长约6～8 cm，切开腹外斜肌腱膜，游离出腹外斜肌下间隙。范围如下：内侧到腹直肌外缘，外侧到腹股沟韧带返折部和髂耻束，上端超过内环口3 cm，下端超过耻骨结节2 cm。参照传统Bassini法处理精索和疝囊，于近内环处提起精索，切开颈肩处腹横筋膜，找到并高位分离疝囊，小的、不完全性的疝囊完全剥离回纳，大的、完全性的疝囊从距疝囊颈5 cm处横断，剥离至疝囊颈，荷包缝合结扎疝囊，不处理远侧疝囊，严格止血。进一步游离显露精索结构之全貌，纱布条将其牵开，显露耻骨结节至内环的整个腹股沟管后壁，探及内环大小和后壁缺损薄弱程度范围。在内环处放置赫美T4补片之偏心孔小圆补片，孔大小依精索通过后再容纳一小指尖，内环处小圆补片放置在腹横筋膜下腹膜外间隙，并用非吸收性、单丝缝线与周围的腹横筋膜环形固定。而后用赫美T4补片之大张长椭圆燕尾补片放置在腹股沟的后壁上，下缘缝合在腹股沟韧带上，上缘缝合在弓状下缘上，内侧超过耻骨结节2 cm，外侧超过精索孔2 cm，燕尾关闭两针，大小超过周围1.5 cm，用非吸收性、单丝缝线将补片与周围组织固定6～8针。复发疝的腹股沟管解剖结构不清楚，粘连重，后壁更加薄弱，操作要细心，术后酌情放置引流，常规切口压置沙袋，垫高阴囊，预防血肿。

　　1.2.4 腹股沟直疝 游离精索结构后显露出疝囊，还纳疝内容。若疝囊大则在颈部行荷包缝合，沿疝囊颈周围切开腹横筋膜，建立腹膜前间隙，将赫美T4补片之偏心孔小圆补片经疝环口置入腹膜前间隙，与疝环口周腹横筋膜用非吸收性、单丝缝线间断固定，缝合修补疝环口。再将赫美T4补片之大张长椭圆燕尾补片置于腹股沟后壁并用非吸收性、单丝缝线固定，固定方法同腹股沟斜疝。

　　2 结果

　　手术时间42～84 min，平均53 min，手术后患者无严重不良反应。术后第一天可以下床活动，切口疼痛轻微，无皮下血肿、阴囊积液、手术切口感染及排斥反应，无腹股沟区异物感和坠胀感。术后有1例睾丸缺血萎缩。本组210例切口Ⅰ期愈合，4例出现脂肪液化，经换药1周后切口愈合。2例有持续2周轻度切口疼痛，波谱治疗仪照射切口后自行消失，其余无任何异常。住院时间7～16天，平均8天。全部随访6个月～3 年，无复发和腹股沟区异物感、坠胀感。

　　3 讨论

　　腹股沟疝是外科常见病、多发病，约占腹外疝的90%～95%。而腹股沟疝的有效治疗经历了一个漫长的过程。16世纪现代解剖学理论建立以后，腹股沟疝的手术在遵循解剖的状况下进行。经过外科医生的不懈努力，直到19世纪末才真正建立了现代腹股沟疝的外科治疗。经典的术式有Bassini(1887年)，Halsted(1889年)，Furguson(1890年)和Mc-vay(1948年)。经典的腹股沟修补术式渐显不足，即任何一种术式缝合修补均存在张力，影响其愈合从而成为修补失败，腹股沟疝复发的原因。以上这些术式的共同缺点是产生的张力造成的局部组织缺血和组织分解代谢的增强以及早期缝线的断裂，是术后复发的原因。而不同组织的缝合，不易产生真正的愈合。腹股沟疝修补术的成败主要看腹股沟后壁缺损的修复情况。传统的术式存在张力大、并发症多、疼痛重、复发率高等缺点[4]。有资料报道复发率达10%～15%[5]。寻找一种能真正修补后壁缺损，既符合生理，又无张力的修补方式是外科医生追求的目标。1986年Lichtenstein[6]首次用人工网片缝合在腹股沟的后壁而替代传统的张力缝合，且消除了传统术式对正常解剖结构的干扰。复发率低于1%。国内开展无张力腹股沟疝修补术始于1997年9月并很快普及且技术已趋于成熟，具体方法各地略有不同，大量报道表明无张力疝修补术与传统的疝修补术相比具有损伤轻、痛苦小、恢复快、复发率低的优点[7]。

　　3.1 赫美(Hermiamesh)T4疝补片的手术适应证选择 Cooper认为，腹股沟疝的发病是由于腹横筋膜病损所致[8]，赫美(Hermiamesh)T4疝补片有两张：一张偏心孔小圆补片，围绕精索置于腹膜前间隙，可完全覆盖已扩大的内环，加强内环周围组织。另一大张长椭圆燕尾补片放置在腹横筋膜前，覆盖了从耻骨结节到髂前上棘内侧3 cm处，对整个腹股沟管后壁进行了加强，这样通过腹横筋膜前后两个补片，完成了对内环和腹横筋膜的修补和加强，在无张力的条件下加强了后壁，妥善处理了腹股沟疝发生的解剖学基础。因此，与传统疝修补术相比，赫美(Hermiamesh)T4疝补片，修补更坚强可靠，成为修补腹股沟疝、复发疝、巨大疝的最佳选择。赫美(Hermiamesh)T4疝补片不建议对18岁以下的患者使用，因为此类补片不随未成年人的生长发育而充分伸展。

　　3.2 术中关键步骤

　　3.2.1 建立腹外斜肌间隙是手术的第一步 切开腹外斜肌后，上界游离至腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘连接处，下界至腹股沟韧带倾斜缘和髂耻束，内侧超过耻骨结节缘2 cm，外侧界至腹内斜肌浅面的钝性分离面。

　　3.2.2 处理疝囊、显露腹股沟管后壁，建立腹膜前间隙 对于斜疝，传统方法在精索前方找到疝囊，解剖出疝囊，小的疝囊还纳入腹腔，大的疝囊距内环5 cm横断，远段旷置。提起疝囊找到疝囊颈，在疝囊颈部与精索之间弧形切开提睾肌及精索内筋膜，游离出精索血管和输精管，即可找到内环。用纱布钝性剥离建立腹膜外间隙。然后，用手指在耻骨结节处将精索完整勾起，纱布牵开钝性游离至内环处，显露耻骨结节到内环的整个腹股沟管后壁。对于直疝，在疝囊的基底部环行切开覆盖在疝囊外的已薄弱的腹横筋膜，即可找到腹膜外间隙。

　　3.2.3 疝的复发 赫美(Hermiamesh)T4疝补片无张力修补术，如果操作不当仍可造成疝的复发，常见因素是内环过大，网片未妥善固定，补片的精索容纳孔过大(直径>4 mm)，以及耻骨结节游离不充分而致大张长椭圆燕尾补片卷曲或折叠，或者大张长椭圆燕尾补片未与耻骨结节和腹直肌鞘缝合固定，致补片和耻骨间留有间隙。本组注重大张长椭圆燕尾补片及偏心孔小圆补片与周围组织缝合固定，效果满意，无一例复发。

　　3.2.4 并发症 无张力修补术与传统修补术相比有恢复快、并发症少、复发率低的优点。疼痛：术后疼痛与修补缝合、局部张力牵拉引起局部缺血、疝囊高位结扎导致腹膜紧张以及固定网片时缝扎髂腹下和髂腹股沟神经有关。过度张力是引起牵张感的直接原因。传统修补术张力较高，故术后疼痛和局部牵张感较明显。大张长椭圆燕尾补片与耻骨交叠2 cm，要避免将补片缝扎在高度敏感的耻骨结节和耻骨骨膜上，而是固定在该处的腱膜组织上。本组2例发生切口局部持续疼痛2周，可能为补片缝扎在耻骨结节及骨膜伤及神经所致。复发性疝有瘢痕形成，TFH可尽量减少分离的范围，应避免不必要的解剖以免损伤神经及血运造成缺血性睾丸炎。本组1例睾丸缺血萎缩，就是复发疝患者。感染是严重的并发症。疝修补术虽为无菌手术，但有一定的感染率(1.2%)，李力人等认为无张力修补剥离面小，感染率较传统修补的低。有专家主张此类手术只要严格无菌操作，无须预防性使用抗生素[9]。但是，一旦发生感染意味着手术失败，需将补片取出方可控制感染，因此，要特别注意无菌操作，术后酌情放置引流，同时配合局部沙袋压迫，预防血肿形成。本组常规术后应用抗生素3天，无感染发生。另外，也未发生阴囊血肿等并发症。成人腹股沟疝、巨大疝、复发疝多见于老年人，部分患者可伴有慢性支气管炎、肺心病、前列腺增生、糖尿病、便秘等慢性合并症，这些不仅是疝发生的诱因，亦曾被视为传统疝修补的禁忌证。随着解剖学的发展和高分子材料学的不断进步，无张力疝修补渐渐替代了传统疝修补术，自从1986年Lichtenstein首先提出了无张力疝修补的概念，开展了平片式无张力疝修补术(Lichtenstein术)，之后几年中先后出现了Rutkow术、Gilbert术、Stoppa术、Kugel术，直至现在的腹腔镜疝修补术使无张力疝修补术不断完善。赫美T4疝补片是赫美补片的一种型号，适于各种类型的腹股沟疝修补术。总之，赫美(Hermiamesh)T4疝补片无张力修补术(tension-free hernioplasty，TFH)治疗成人腹股沟疝、巨大疝和复发疝从根本上解决了疝发生和复发的原因，是腹股沟疝、巨大疝(Ⅲ型)和复发疝(Ⅳ型)的首选，该手术具有时间短、创伤小、修补牢固、恢复快等优点。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝、腹壁切口疝手术治疗方案(草案).中国实用外科杂志，2001，21(10):彩色插页.

　　2 Trabucco EE，Trabucco AF.Flat plugs and mesh hernioplasty in the inguinal box:description of the surgical technique.Hernia，1998，2:133-138.

　　3 Trabucco E，Campanelli GP.Nuove protesi erniarie in polypropylene.Min Chir，1998，53:337-341.

　　4 朱金声.腹股沟疝复发原因探讨.实用外科杂志，1992，12(3):116.

　　5 彭于勤，张应天.腹股沟疝修补术的合理选择.临床外科杂志，1998，6(4):199.

　　6 Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernio-phlasty.Am J Surg，1989，157(2):188.

　　7 马颂章.疝和腹壁外科的进展.中华腹部外科杂志，2001，16(9)：560-561.

　　8 Trabucco EE，Campanclli P，Cavagnoli R.New polypropylene hernia prosthesis.Min Chir，1998，53：337-341.

　　9 黎沾良.外科感染防治合理应用抗感染药物.中华普通外科杂志，2001，16：248-249.