术中胆道造影联合胆道镜治疗胆石病的体会
发表时间：2011-07-11 浏览次数：398次
作者：王健1，张永杰2 作者单位：(1.上海市安图医院 普外科，上海 200093;2.第二军医大学附属东方肝胆外科医院 腹腔镜科，上海 200438)
【摘要】 目的 探讨胆道手术中胆道造影及联合应用胆道镜治疗胆石病，以减少术后结石残留。方法 回顾性分析我院2002年11月至2008年12月间50例胆道结石手术中胆道造影及联合应用胆道镜的资料。结果 本组50例胆道结石手术均行术中胆道造影及联合应用胆道镜检查，术后胆道残余结石4例，残石率为8%。结论 术中胆道造影及联合应用胆道镜可明显降低术后残石率，为防治胆道残余结石提供有效方法。
【关键词】 胆道手术,道造影,道镜,结石
目前，胆道残余结石的发生率仍很高，但随着术中胆道造影及胆道镜的应用，胆道术后残石率有明显下降，而两者联合应用会进一步降低胆道术后残石率。我院自2002年11月至2008年12月间在50例胆道手术中同时应用胆道造影及胆道镜，可明显降低胆道术后残石率，其效果满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组50例，男21例，女29例，平均67.3岁(26～85岁)。结石性胆囊炎伴胆总管炎性扩张13例(1.2 cm以上)，胆总管结石37例，其中急性梗阻性化脓性胆管炎4例，胆总管下端结石嵌顿4例，伴胆源性胰腺炎1例，胆总管下端狭窄2例，伴风湿性心脏病1例。本组病例均行胆总管切开探查，胆总管切开取石，术中行胆道镜检查取石后，再置T管造影。
1.2 结果
本组50例胆道手术全部行术中胆道镜检查联合T管造影。术后胆道残余结石4例，残石率为8%，均为术中被发现。其中2例术中行胆道镜检查未发现结石，置T管造影显示胆总管下端狭窄，且造影剂不能进入十二指肠，再次置入胆道镜仔细查看，见胆总管下端结石嵌顿(其中1例结石嵌顿于乳头部，位置较深，胆道镜难以通过狭窄的胆管取出结石，于术后第5天在内镜下切开乳头成功取石;另1例由于嵌顿的结石较大，术中难以取出，于术后3个月经T管瘘道用胆道镜液电碎石后成功取出);1例伴有胆源性胰腺炎，取出5枚结石后，见1枚结石嵌顿于壶腹部，由于结石嵌顿较紧，术中取出困难，且患有胰腺炎，故放弃取石，于术后3个月待炎症消退后，通过T管瘘道胆道镜成功取石; 1例胆总管下端嵌顿之结石与胆总管侧壁粘连甚密，用取石篮、气囊导管以及刮匙试图取出结石，未能成功，加之患者伴有风湿性心脏病，不能耐受长时间取石，故术中放弃取石，于术后3个月通过T管瘘道胆道镜成功取石。
2 讨论
胆道系统结石乃外科常见病，目前胆道术后残余结石发生率很高，可达30.4%[1]，随着术中胆道镜的应用，国外报道术后残石率下降至2.4%～10.0%[2]。但胆道镜只能观察到胆道的局部图形，存在视野盲区，且受胆管粗细及操镜技术等方面的影响，在胆管狭窄的情况下，易遗漏其下方的结石(如本组2例)。而术中胆道造影可弥补胆道镜诸多不足之处，可降低术后残石率至3%～10%[3]。在了解整个胆管树全貌方面优于胆道镜，尤其是在出现胆管狭窄、充盈缺损及造影剂不能进入十二指肠时，更应注意结石存在的可能，从而控制术中最后一次防止结石残留的机会。当然术中胆道造影亦有不足之处，有时显影不充分，出现充盈缺损及远端部分梗阻等异常图像时，有时会发生误差，甚至出现假阳性图像，此时我们可再次插入胆道镜进行鉴别，以明确有无结石残留。另外术中用胆道镜具有直视观察并可结合器械在直视下对胆道内肿物进行活检的优点，使胆管炎症、肿物、畸形等疾病在术中得以确诊及鉴别。对以为取尽结石但还残留的病例提供再次取石的机会，对难取性结石可通过胆道镜碎石、钳夹等方法取尽结石，从而为减少结石残留提供有效手段。如此在术中联合应用胆道镜和胆道造影，互相配合和补充，从而达到术中明确有无结石残留、取尽结石的目的，进而大大减少结石残存率[4]。本组50例胆道手术均联合采用术中胆道镜和术中胆道造影的方法，术后残余结石4例，残石率8%，以上病例均为术中明确诊断，为治疗胆道残余结石提供了明确的治疗方案。
胆道镜还是提高胆管癌确诊率的重要手段，尤其是在术前未行ERCP检查而不能排除胆管癌变者，通过术中胆道镜和联合应用胆道造影的方法，可得到明确诊断。对于老年重症胆管炎以及伴有胆源性胰腺炎患者应尽早行胆道减压引流，手术力求简单、安全[5-6]。故术中应根据病情选择性地运用胆道造影以及胆道镜。
总之，我们的体会是，术中胆道镜及胆道造影的联合应用，不仅大大降低胆道术后的残石率，而且为防治胆道残余结石提供了有效的方法，从而提高治疗效果，值得临床推广应用。
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