吻合器痔上黏膜环切术治疗环状脱垂痔并发症防治分析

　　作者：柳小刚,李良,陈宏存,葛强,张云峰　　作者单位：合肥 安徽医科大学第四临床学院(合肥市第二人民医院)普外二科

　　【摘要】 目的探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗环状脱垂痔术后并发症的防治。方法 对2008年5月至2009年12月行PPH治疗的18例痔患者临床资料作回顾性分析。结果 所有患者吻合均一次成功，术后发生吻合口出血、肛门疼痛、肛门坠胀、尿潴留等并发症，经相应的处理后，取得满意疗效。结论 吻合器痔上黏膜环切术较传统手术具有明显的优点，操作简单，手术创伤小，时间短，术后痛苦小，恢复快，并发症少等，重视并发症防治的相应措施，可有效地减少其发生。

　　【关键词】 吻合器痔上黏膜环切术,环状脱垂痔,并发症,防治措施

　　[Abstract] Objective To evaluate the prevention and treatment of complications in the treatment circumferential prolapse hemorrhoids with procedure for prolapse and hemorrhoids.Methods The treatment during PPH in 18 cases of hemorrhoids from May.2008 to dec.2009 were retrospectively analyzed.Results The anastomotic success rate in all the 18 cases was 100%. The postoperation，bleeding at the anastomotic stoma，anal pain，tenesmus，retention of urine，etc were successfully treated with satisfactory outcomes.Conclusion Procedure for prolapse and hemorrhoids has its advantage comparing with of classical operation，it is certain that PPH has such advantages as simple manipulation，less trauma，shorter opertion time， less postoperative pain，faster recovery and less complication ，etc.It is suggested that attentions should be made to take effective measures of the prevention and treatment of complications and to reduce the occurrence rate of complications.

　　[Key words] Procedure for prolapse and hemorrhoids; Circumferential prolapse hemorrhoids; Complication; Prevention and treatment measures

　　痔是肛肠外科的常见病，10%～20%有症状的痔需要手术治疗[1]。无痛痔根治术又称吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prdapse and hemorrhoids, PPH)，是建立在“肛垫学说”理论基础上的、运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。PPH治疗III、IV度痔在世界范围内已普遍应用[2]，但同时也有一些并发症发生。现将我院2008年5月至2009年12月PPH治疗18例痔患者临床资料作回顾性分析，并分析术后并发症的防治，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组18例男性9例，女性9例;年龄22～72岁，平均41.6岁;病程1～30年。II期内痔1例，III期内痔13例，IV期内痔4例，其中以内痔脱出为主的混合痔14例，合并血栓性外痔1例，肛乳头肥大1例，直肠黏膜内脱垂6例，有不同程度的皮赘4例。所有患者均符合2000年中华医学会外科学分会结直肠肛肠病学组制订的《痔诊治暂行标准》[3]，有间断性大便带血的排便时内痔脱出或排便时内痔肿块脱出，有内痔注射史或手术史4例。术前常规检查排除严重心脑血管疾病，肝肾功能障碍，出血性疾病，糖尿病，肺结核，肛门局部及全身严重感染等合并疾病。

　　1.2 手术方法

　　采用常州华森医疗器械有限公司生产的GHY肛肠吻合器行吻合器痔上黏膜环切术。根据2005年中华医学会外科学分会肛肠外科学组《PPH暂行规范(修订)》[4]。患者均做术前肠道准备，排空粪便，IV期内痔需在嵌顿痔核回纳，水肿消退后。采取连续硬膜外麻醉或骶管麻醉，待麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒，女性患者同时消毒阴道，4指扩肛，用4把无创伤钳分别于肛缘2、5、8、11点钳夹，向外牵拉，置入肛管扩张器(GHY34)，缝合皮肤固定4针，取出导向器，借助半弧形缝线穿引器，于齿状线上2.5～4 cm处黏膜及黏膜下层用单股不吸收滑线均匀地行环状荷包缝合，3点、9点处进出针各1圈，一般每圈需缝5～7针。将吻合器旋松到最大程度，吻合器蘑菇头端伸入到荷包缝线以上，头端抵钉座插入至荷包缝线处上方卡牢，收紧荷包缝线，将荷包缝线分别从两侧侧孔引出，旋紧吻合器，拉紧荷包缝线，同时旋紧吻合器至安全刻度(如为女性患者应作阴道指检，防止损伤直肠阴道间隔)。打开保险装置击发吻合器，击发后保持吻合器关闭状态30 s，以利止血，旋开吻合器后并缓慢取出，检查切除的黏膜宽度及完整性。通过半弧形缝线穿引器检查吻合口，如有活动性出血，则用Prolen 3-0可吸收线行跨越吻合口的8字缝合止血，经检查无出血后留置凡士林纱条引流或止血纱布压迫，松开无创伤钳。若有明显的外痔或皮赘，则应在相应点位做放射状切口，一并切除，外用无菌敷料、胶布固定。术后止血药物静脉滴注，预防感染治疗等。

　　2 结果

　　2.1 临床疗效

　　本组18例吻合均一次成功，平均手术时间35 min，住院时间5～9 d，平均住院时间7 d，术后随访1～20个月，采用直接询问和电话随访，18例术后排便较术前明显顺畅，肛门坠胀、阻塞感及痔核脱出消失，无吻合口感染、盆腔感染、直肠阴道瘘等并发症，总有效率100%。部分患者术后4周经肛门镜检查，未见内痔及直肠黏膜内脱垂。无痔脱出、吻合口狭窄及大便失禁等后遗症，肛门功能良好，18例患者术后无复发。

　　2.2 术后并发症

　　术后发生吻合口出血2例(其中大出血1例)、肛门疼痛13例、肛门坠胀4例、尿潴留3例等并发症，经相应的处理后，取得满意疗效。吻合口大出血1例发生在术后2 h，来势凶险，出血量约350 ml，立即送手术室行肛门镜仔细检查，未见活动性出血，止血药物静脉滴注，留观4 h无异常后安返病房，另1例吻合口出血，在病房用凡士林纱条压迫止血，止血药物静脉滴注等治疗后，出血渐停止;术后肛门疼痛13例(72.2%)，平均疼痛时间约28 h，疼痛剧烈需注射度冷丁止痛者5例;其余患者术后创面轻度疼痛，给予镇痛剂后渐缓解;肛门坠胀感4例，给予高锰酸钾稀释液每日早晚坐浴各1次，4～7 d后消失;术后尿潴留3例，经腹部按摩、膀胱区热敷、肌内注射新斯的明等处理后缓解排尿1例，导尿2例。

　　3 讨论

　　3.1 PPH机制

　　PPH是意大利学者Longo在1998年首先报道用来治疗痔的[5]。它是集松弛组织收紧、黏膜切除、扩肛的综合疗法，该手术方法是在齿状线上方环形切除肠壁的黏膜和黏膜下层组织，并在切除的同时，对远近端黏膜进行吻合[6]。PPH主要通过以下三个作用机制来治疗痔[7]：①用吻合器经肛门在齿状线上方环形切除一圈脱垂的直肠黏膜;②阻断或减少直肠上动脉的血供;③将痔固定在直肠肛管壁上。一方面通过环形切除脱垂、冗长的直肠黏膜，就可以悬吊、提拉松弛的直肠黏膜;另一方面因为更多的是切除了直肠前壁的黏膜，消除了囊袋的形成，使直肠前壁成为一个紧绷的界面，不再产生前突，同时由于吻合钉的异物刺激，使直肠黏膜组织产生炎性反应，从而使得直肠黏膜组织产生瘢痕固定，加强了直肠前壁的力量。国外有学者报道应缝合在齿状线上4～6 cm[8]，国内大多在2.5～4 cm。通过环形切除直肠下端2.5～4 cm黏膜和黏膜下层组织，恢复直肠下端正常解剖结构，即肛垫回位以及通过黏膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩，达到治疗混合痔和直肠黏膜内脱垂的目的，有效地保护了肛垫组织和肛门功能，减少了术后并发症的发生。

　　3.2 并发症防治

　　3.2.1 吻合口出血：出血量多，常为排便时喷射状出血，并夹杂有凝血块，出血量可达200～300 ml。原因多为术后吻合钉脱落而吻合口尚未完全愈合，排便时粪块摩擦吻合口及直肠肛管内压力过高，致吻合口撕裂出血[9]。出血后因肛门收缩，血液不能排出肛门外，积聚于直肠腔内或直肠乙状结肠交界处形成凝血块，待积存一定量后引起患者便意，患者被迫排便，排出鲜血及凝血块。也有少数患者因凝血机制异常导致术后吻合口继发性大出血。临床上处理应立即在麻醉下行缝合止血术，用丝线缝合止血，术后给予抗感染治疗，适当应用止血药。术后出血大多发生在术后24 h内，出血发生率为5%，临床报道吻合口出血发生率为36%～60%[10]，少量渗血可自止。本组术后大出血1例为术后2 h突发，经彻底检查未见活动性出血，分析出血的原因考虑为患者术后翻身，凡士林纱条塞肛脱出所致，另1例也因凡士林纱条脱出，术后过早下床排便引发。因此，我们改进了凡士林纱条塞肛的方法：用20 ml一次性注射器，拔出活塞，剪平针筒乳头部，空筒前端覆绕凡士林纱条，三角针缝合3针固定后塞肛，既达到压迫止血目的，又能通过空筒观察有无出血及引流情况，同时保持肛管通气通畅。临床实践表明，这种方法止血可靠有效，无不良反应，值得临床推广应用。

　　3.2.2 肛门疼痛：文献报道手术当天与传统手术无明显差异，但与术后第2天，第3天相比明显减轻。导致术后疼痛的原因，可能是由于荷包缝合线距齿状线太近或与扩肛有关。钳夹肛缘或缝合固定肛管扩张器(GHY34)时肛缘受到损伤、扩肛损伤等。解剖学与生理学的实验研究表明，齿状线上方可能含有对痛觉敏感的感受器，因此个别患者在麻醉消失后有可能感到肛门疼痛，尤其术后人体对异常刺激较为敏感，痛阈较低。若疼痛持续时间超过24 h，可能为吻合口距齿状线太近，吻合钉刺激齿状线附近的躯体感觉神经纤维或者吻合口感染所致。因此，术中应防止吻合口过低，吻合口至少在齿状线2.5 cm以上;防止吻合口感染、术后给予抗感染治疗;术中放置扩肛器时，动作应轻柔等。

　　3.2.3 肛门坠胀：常伴发排便次数增多，每次排便量少，反复多次排便。原因可能为吻合口较低，吻合口钉及吻合口创面对痔核表面黏膜刺激引起。此外，也有可能与放置扩肛器时动作粗暴，内括约肌撕裂，荷包缝线太深伤及直肠固有肌层，吻合口黏膜下血肿形成等有关。给予高锰酸钾稀释液每日早晚坐浴各1次等治疗后大多可消失。

　　3.2.4 尿潴留：尿潴留为肛肠疾病术后常见并发症，但非本术式的特有并发症，伴有前列腺肥大者更容易发生。其发生原因可能与麻醉以及术后肛门疼痛和刺激，反射性地引起尿道括约肌收缩有关，也可能为术中术后输液过快过多，使膀胱过早充盈造成乏力。术毕用适量凡士林纱条，术后使用镇痛剂时尽量在排尿后使用可减少尿潴留的发生。术后处理可行膀胱区局部热敷、穴位注射，必要时导尿等。

　　3.2.5 其他并发症：直肠阴道瘘、吻合口感染、盆腔感染均为罕见并发症，同时也是严重并发症，国内外均有报道。术中切割不完整，击发吻合器后切口未完全吻合、吻合口组织残留、创面出血，其发生原因可能为吻合器自身结构问题或术中操作不当，应及时切除残留组织，修整吻合口，并注意彻底止血，以上本组均未发生。

　　3.3 术式评价

　　PPH是目前国内外用于治疗重度痔脱垂的一种新方法，与传统手术最本质的区别在于修复解剖结构而不是破坏，是恢复生理功能而不是去除[11]。具有操作简单、创伤小、时间短、术后痛苦小、恢复快、安全可靠、并发症少等优点。国产吻合器行PPH可达到进口吻合器的疗效，而国产吻合器价格低廉，适合国情，有利于此项技术得到进一步临床推广应用。

　　应用PPH治疗混合痔合并直肠黏膜内脱垂应注意：荷包缝合的位置在齿状线以上2.5～4 cm处，两个荷包缝线之间的距离根据患者直肠黏膜松弛脱垂的程度来决定，一般相距1～1.5 cm即可;荷包缝合的深度在黏膜下层为宜，缝合过深切除吻合时易伤及肌层和邻近组织，缝合过浅在牵拉缝线时易引起黏膜撕裂;在作荷包缝合时，缝线针距不可太远，以﹤0.6 cm为宜，以免切割不均或漏切导致吻合口裂开或发生吻合口漏;对女性患者，击发前术者将左手食指放入阴道，适当牵拉缝合线检查阴道后壁，以免损伤直肠阴道间隔而形成直肠阴道瘘;击发吻合器后保持吻合器关闭状态30 s，以利止血，切除吻合后认真检查吻合口，彻底止血;术后适当休息，避免剧烈运动，以免吻合口未愈合之前用力排便使吻合口裂开，以减少出血及复发的可能。综上所述，重视并发症防治的相应措施，可有效地减少术后并发症的发生。

　　【参考文献】

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