浅析肠梗阻患者肠减压口部位的选择
发表时间：2011-07-19 浏览次数：442次
作者：周存才,曾庆东,高军业,孙国瑞,姜家宝 作者单位：1江苏省泰州市人民医院 普外科 2山东大学齐鲁医院 普外科
【关键词】 肠梗阻,减压术,外科
肠梗阻为普外科常见急腹症，手术中有时需行肠管切开减压。减压口部位选择不当可能引起严重后果。本研究通过典型病例总结减压口部位选择需要注意的问题，以期对临床医师有所帮助。
1 病例资料
病例1，男，46岁，因腹部突发持续性剧烈疼痛12 h诊断为“急性肠梗阻”，于1990年8月15日在泰州市人民医院行急诊手术。术中见腹腔淡黄色渗出液约2 500 mL;小肠扩张，直径7 cm，全小肠顺时针扭转一周半。行扭转复位后于小肠中段切开，置入吸引器吸出大量气体及3 000 mL淡血性液体，缝合减压口，温盐水反复冲洗腹腔。此时见全部小肠尚红润，弹性可，蠕动存在，系膜血管搏动良好。减压口距Trietz韧带约150 cm，盆腔置引流管后关腹。术后早期恢复尚顺利。术后第5天体温逐渐升高;第7天发现切口红肿、压痛，有波动，敞开部分切口，引流出较多淡黄色混浊液体及肠液。经引流及抗感染治疗，体温逐渐正常，但每日引出3 500 mL左右肠液。造影提示距Trietz韧带约150 cm处肠瘘。保守治疗30 d，逐渐衰竭，遂自动出院，随访1周后死亡。
病例2，男，66岁，因阵发性腹痛5 d拟诊“粘连性肠梗阻”入院。既往曾行胆囊切除术及部分小肠切除术(因多发憩室导致肠梗阻)。非手术治疗16 h无效，腹痛加重并出现腹膜炎体征，于1995年6月23日在泰州市人民医院行急诊手术。术中见腹腔淡黄色渗出液约1 500 mL ;小肠扩张，直径6 cm，全小肠顺时针扭转一周半。行扭转复位，在距回盲部约8 cm处回肠对系膜缘切一小口，置入吸引器，吸出大量气体及液体。缝合减压口，切除阑尾，冲洗腹腔。右下腹及盆腔各置引流管一根，关腹。术后恢复顺利。
病例3，女，54岁，因左侧股骨颈骨折在泰州市人民医院行内固定手术治疗。术后第6天出现阵发性腹部绞痛，普外科会诊考虑粪块性肠梗阻，给予胃肠减压、石蜡油口服及多次温肥皂水灌肠等治疗24 h无效，出现腹膜炎征象，于2003年10月18日行急诊手术。术中见腹腔淡黄色渗出液约1 000 mL;回肠扩张，直径6 cm，右半结肠扩张，直径8 cm，左半结肠内充满大量质硬粪块。在距回盲部约8 cm处回肠对系膜缘切一小口，置入吸引器将回肠内的气体及液体吸出，再将吸引器经回盲瓣插入升结肠，吸出右半结肠内的气体及大量稀粪样液体。回肠切开处置蕈状管造瘘，切除阑尾，冲洗腹腔，右下腹及盆腔各置引流管一根，关腹。术后经回肠造瘘管每日注入石蜡油20 mL，每日温肥皂水500 mL低压灌肠2次。术后第4天再次出现阵发腹痛，经反复灌肠及多次从肛门掏出质硬粪便，最终腹痛缓解，排便恢复正常，顺利出院。
2 讨论
肠梗阻患者行肠管切开减压可能会引发肠瘘，甚至导致死亡[1-2]，故应严格掌握手术指征。对梗阻段肠管极度扩张、有大量气体液体潴留时，宜行切开减压，排出肠内容物，从而减轻腹胀、改善肠壁血循环、减少毒素吸收。
如肠梗阻由肿瘤所致或发生肠坏死，往往需作肠切除或捷径手术等使肠管得以减压。肠梗阻如未发生前述情况，但又需作肠管切开，其减压口部位的选择值得探讨。如选在高位或是受累肠管的中段切开，减压口处一旦发生肠瘘，大量肠液流出，将对水、电解质平衡及营养吸收造成较大影响，甚至导致严重后果。病例1引起了我们的认真反思。此后，对全小肠扭转需作肠管切开减压的患者，将减压的部位选在末端回肠。临床实践证实，此部位有以下优点：1)全小肠扭转对末端回肠的血运影响不大(有些甚至发生肠坏死的病例，行肠切除后也多能保留一小段末段回肠);肠管扩张相对较轻。在相对正常、病理改变轻微、血运影响不大的末端回肠减压有利于肠管的愈合。2)末端回肠减压口即使发生肠瘘，属低位肠瘘，流量较小，对水电平衡及营养吸收的影响较小。3)末端回肠位置相对恒定，可于右下腹及盆腔放置引流管，一旦发生减压口瘘，易于引流。
病例1如将减压口选在末端回肠，虽然将近侧小肠的内容物排挤至末端回肠需较长的“行程”，但此处不易发生肠瘘。且即使发生，也是低位肠瘘，手术的潜在危险明显降低。病例2说明了这一点。病例1在减压后如能认识到发生瘘的危险，将减压口行置管造瘘或与腹壁固定数针，也可避免严重后果，且日后可经此造瘘管行肠内营养。
病例3手术时我们曾犹豫减压口的位置选择在末端回肠还是盲肠。基于以下几点考虑，减压口选在末端回肠：1)小肠的血供优于结肠。2)小肠切开减压对术野的污染小于结肠。3)减压口选在末端回肠，吸引器可先伸入回肠吸引减压，再经回盲瓣伸入结肠吸引减压，操作方便。4)左半结肠充满干结粪便，术后需反复灌肠，若减压口选在结肠，反复灌肠可能会导致减压口裂开，从而引起严重后果。由于回肠也受累扩张，尤其是左半结肠粪块梗阻解除前回肠仍因积气积液而扩张，为此，我们又将回肠减压口行置管造瘘处理，保证肠道充分减压，并经造瘘管注入石蜡油以利于结肠内粪便的排出。
尽管目前治疗肠瘘的水平已明显提高，但仍需预防其发生。肠减压口部位的选择看上去似不重要，但与手术的成败息息相关。由于忽略这些“似不重要”的细节而用患者生命换来的教训应该永远记取，并不断思考如何避免再次发生。
【参考文献】
[1] 李兴志.选择肠减压口错误致肠瘘1例[J]. 医学理论与实践，1996，9(7):316.
[2] 李志宏,张步尧.医源性肠瘘3例[J]. 山西职工医学院学报，1997，7(4):56-57.
