胸部刃器伤260例的外科治疗
发表时间：2011-07-05 浏览次数：445次
作者：刘志强 (天水市第一人民医院胸心外科,甘肃 天水 741000)
【关键词】 胸部,刃器伤,外科治疗
1临床资料
198708/200606，我院共收治胸部刃器伤患者共260(男221，女39)例，年龄17～65 d，30 d以内者209例，占80.38%. 受伤至入院时间为30 min以内者45例，1 h 44例，3 h 53例，4 h 41例，4～12 h 40例，12～24 h 25例，24 h以上12例. 有烦躁或意识障碍、面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、脉搏细速等休克表现者65例，其中重度休克伴昏迷者11例. X线胸片见肺萎陷20%～50%者142例，肺萎陷55%～70%者68例，无肺萎陷者34例，未行X线检查者16例，48～96 h发生迟发性血气胸11例. 胸腔积血量或胸腔闭式引流量500～1000 mL者165例，1000～1500 mL者38例，1500～2800 mL者10例. 保守治疗17例，胸腔穿刺术28例，单纯胸腔闭式引流术138例，行剖胸和(或)经膈肌行剖腹探查术77例. 行探查术者均进行了肺修补术，同时行右心室修补术4例，右心房修补3例，肋间动脉缝扎26例，膈肌和脾修补3例，膈肌修补和脾切除4例，胃、结肠修补5例，凝固性血胸或血胸感染后脓胸行纤维板剥脱术13例，左锁骨下静脉断端吻合1例. 260例患者除5例死亡外余均全部治愈出院. 6例伤口感染经换药治愈外均一期愈合. 住院7～36(平均15) d.
2讨论
胸部刃器伤伤口直径小，易被凝血块堵塞，伤口的深度远较其口径大，可能损伤多层组织或器官，这种条件易并发厌氧菌感染[1]. 我们在清创术中均进行了包括过氧化氢液、2 mL/L灭滴灵和盐水彻底清洗，术后应用抗生素及肌注TAT，有效地防治了厌氧菌的感染. 全部伤口均未切除创缘组织. 直接行逐层缝合，249例达一期愈合. 早期应行胸腔闭式引流术，预防张力性气胸;同时行深静脉穿刺置管，应用平衡液、输液输血扩容，防治休克. 小量气胸、血胸进行胸腔穿刺，中等量以上者置以胸腔闭式引流. 对活动性出血或有明显胸内脏器损伤体征者应立即行开胸探查术. 本组28例单纯性血胸患者行胸腔穿刺治愈外，138例早期行胸腔闭式引流术，余77例紧急行探查术. 所有患者就诊时均及时输入平衡液扩容，有效地纠治了休克，收到了良好的效果. 胸腹联合伤主要发生在下胸部的穿透伤. 横膈损伤必须修补，然而术前诊断较困难，吞钡后改变体位行X线检查有助于诊断[2]. 对可保留的脏器应尽可能地修补. 本组经膈肌行剖腹探查12例，有4例因脾脏贯通伤及脾门损伤无法修补而行脾切除，其余分别施行了膈肌、脾、胃修补术. 应警惕迟发性血气胸发生[3]. 受伤后因血凝块堵塞、血管痉挛回缩、血压较低而不出血，因休克纠正、血压回升、呼吸运动、胸内压骤变、挣扎、咳嗽等剧烈运动而引起肺裂伤处或肋间血管断裂处血凝块脱落、出血漏气是发生迟发性血气胸的主要原因[4]. 本组11例，入院后密切观察病情变化，床头X线检查及时发现，经胸腔闭式引流、开胸探查止血而治愈. 心脏及大血管损伤抢救成功的关键在于迅速正确的诊断和及时开胸手术[5]. 若合并其他脏器损伤，应首先修补心脏及大血管，尽可能快地控制出血[6]. 应尽量减少不必要的检查，争取宝贵时间，尽早手术. 修补采用无创伤缝线间断“U”字缝合及连续缝合，如遇冠状血管，尽量避开或缝针穿过冠状血管的深层[7]，对离断的大血管应尽可能地予以吻合. 为保证视野清晰，可应用无创伤钳或指压止血，不可盲目钳夹. 本组有8例因失血量>1500 mL急诊剖胸，其中4例右心室损伤，4例右心房损伤及1例左锁骨下静脉离断伤均行修补或吻合而获得成功.
【参考文献】
[1] 郑国强,张宏. 胸部刃器伤187例临床救治体会[J].河北医药，2001,10(10)：748.
[2] 刘建军，马富俊，鲁子仁，等. 胸部刃器伤36例外科治疗[J]. 中华胸心血管外科杂志，1995，6：165.
[3] 詹福生，廖斌，戴天阳,等. 379例胸部刃器伤的诊治体会[J]. 泸州医学院学报，2001,24(2)：149.
[4] 蒋耀光. 胸部创伤急救诊断及治疗[M]. 重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1984：186-187，198-205，214-217.
[5] 赵克喜，李小钢. 胸部刃器伤外科治疗[J].北京医学，2000,22(3):180.
[6] 石应康，田子朴，杨俊杰，等. 胸部刀刺伤128例临床分析[J]. 华西医讯,1987，2：240.
[7] 郑秀木，李树来. 38例胸腹腔刃器伤临床报告[J]. 中华创伤杂志，1997，2：115.
