垂体腺瘤的微创治疗

　　作者：王任直， 姚 勇 作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经外科垂体腺瘤外科治疗中心， 北京 100730

　　【关键词】 垂体肿瘤; 外科手术，最小侵入性; 显微外科手术; 神经内镜; 神经导航

　　垂体腺瘤是一种常见的颅内良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%左右。近年来，随着人们健康意识的提高和医学检查技术的发展，垂体腺瘤的发现率明显增加。垂体腺瘤可以发生在任何年龄，但以30～50岁者居多。由于其主要症状是内分泌功能紊乱 (月经不调、不育) 及视功能障碍，需行适当的治疗。目前，除垂体泌乳素 (PRL) 腺瘤可以首选药物治疗外，其他类型的肿瘤仍以手术治疗为主。如何以最小的创伤切除肿瘤并保全病人的功能，减少手术并发症，降低病死率，提高垂体腺瘤病人的生活质量，一直是神经外科医师追求的目标。

　　“微创 (微侵袭)” 一词由英文minimally invasive翻译而来，意指其损伤轻微。1992年，Bauer和Hellwig提出“微创神经外科” (minimally invasive neurosurgery) 的概念，它涵盖和体现了现代神经外科的尖端技术，其包含显微神经外科、立体定向神经外科、立体定向放射神经外科、血管内神经外科、内镜神经外科、影像导向神经外科和分子神经外科等。随着医学科学技术的发展和相关仪器设备的进步，以及各种技术的相互结合，经蝶窦手术的治疗范围不断扩大，疗效不断提高，损伤逐渐减少，病死率和伤残率不断降低，取得了传统手术不能达到的效果。近10余年来，在成熟显微神经外科技术的基础上，结合神经导航、立体定向和神经内镜等微创技术和手段，垂体腺瘤的治疗得到了迅猛发展，具体应用如下：

　　1 应用显微神经外科技术治疗垂体腺瘤

　　显微神经外科技术在目前和可以预见的将来仍然是神经外科技术发展的主线。显微神经外科是指在光学显微镜或放大镜下，利用特制的显微器械进行精确、细微的手术操作。手术显微镜具有可以提供同轴照明，可以放大，局部照明好而深部结构清晰可见等优点。1957年，Kurze首先采用手术显微镜行经颞下内耳道入路，成功地完成了听神经瘤全切术。上世纪60年代后期，Yasargil首先将显微镜应用于脑血管吻合。此后，显微神经外科技术得到广泛开展，并应用于经蝶窦入路垂体腺瘤切除手术，且成为其主要手术方法。手术显微镜可以提供良好的三维视野，止血可靠，且器械操作灵活。借助手术显微镜还可以发现正常垂体与肿瘤组织的差异，从而可能对病理组织作选择性切除。与开颅手术相比，经蝶窦入路手术时间大大缩短，明显降低了对脑组织、脑神经和血管的损伤，病人容易接受，创伤小，并发症少，病死率低。随着设备和技术的日益精进，许多学者报告采用扩大经蝶窦入路方法切除了向鞍上、两侧海绵窦扩展的较大肿瘤。通过一个较小的鼻中隔切口和蝶窦骨窗进行较为复杂的垂体腺瘤切除术，手术创伤小，出血量少，术者可以双手操作，手术时间短，术后恢复快。应用此技术要求神经外科医师具有丰富的显微手术操作经验，同时还需具备精良和齐全的显微手术设备和一套为经蝶窦入路设计的特殊手术器械。其不足是操作视野小，术中一旦出现大出血，将不易控制。此外，对向额叶底部、鞍背或第三脑室生长的巨大垂体腺瘤，此入路则为禁忌。

　　2 内镜神经外科治疗垂体腺瘤

　　应用神经内镜技术能在狭小的术野中获得清晰、广阔的视野，可以清楚辨认病变周围的神经、血管等重要结构，能清除位于手术显微镜下死角的残余肿瘤组织，提高手术疗效。现代神经内镜已经能够完成照明、冲洗、吸引、切割、电灼、穿刺以及摄录像等复杂的技术操作，其应用范围不断扩大，并能与显微手术、立体定向手术等紧密结合，成为微创神经外科的主要治疗手段之一。1996年，Jho等首先报告采用内镜经鼻腔蝶窦入路行垂体腺瘤切除术。此后，神经内镜手术因其具有侵袭性小、疗效确切、术后恢复快等优点，而得以迅速普及。它与显微镜下经蝶手术相比，具有如下优势：①内镜下可以直接观察到蝶窦内全貌，可借助鼻腔和蝶窦内的解剖标志判断蝶窦和鞍底的位置，辨认颈内动脉和视神经隆起等重要结构，在瘤腔内可以观察鞍上、鞍旁结构，有助于切除向鞍上或海绵窦侵及的肿瘤，同时避免损伤重要结构，这也是内镜手术的最大优势。②内镜横截面积小，适合在鼻腔这一狭窄的空间内进行操作，术中仅涉及一侧中鼻甲后端和鼻中隔后缘，避免了对鼻小柱及鼻中隔的破坏，术后病人的鼻腔、鼻窦黏膜基本正常，无口唇麻木和鼻中隔穿孔，术后无需鼻腔填塞，最大限度地保护了正常组织。③照明好，视野清楚，显微镜光线到达深部视野时已出现衰减;而内镜为近距离照明，深部术野的清晰度明显优于显微镜。④内镜的操作方向和深度可以自由控制，通过多角度的镜头可以观察到显微镜管状视野所不能看见的“死角”。⑤手术时间短，病人痛苦小，组织反应轻，并发症少，病死率低。但作为一种新技术，神经内镜也存在一些缺限：①内镜图像是平面的，缺乏立体感，造成术中对一些结构辨认困难。②操作空间有限，因需要一手持镜，所以只能单手进行手术操作。③术中止血困难，镜头容易沾染。因此，其结构仍需改进。

　　3 神经导航在垂体腺瘤切除术中的作用

　　神经导航是将神经影像学、立体定向原理、手术显微镜等融合为一体的新技术。由于它不需要立体定向框架，故又称“无框架立体定向外科”。神经导航是Rrobert等于1986年首先设计制造的，并不断改进。影像导航神经外科 (神经导航) 是一种智能化的手术辅助系统，由计算机工作站、红外线接受器、手术显微镜和带有红外线发射器的定位装置组成，将CT、MRI、DSA等影像资料在计算机工作站上进行三维图像重建，确定脑内病变的范围和位置，精确设计手术入路，并在术中进行导引和帮助搜寻病灶，使神经外科手术的精确度明显提高。目前，垂体腺瘤手术的各种并发症，如垂体前叶功能低下、尿崩症、脑脊液漏等仍有发生，这是因为经蝶入路垂体腺瘤切除手术中视野狭长，且鞍周毗邻海绵窦、视神经、视交叉、颈内动脉等重要结构，尤其当蝶窦发育不全、蝶窦腔内结构复杂时，若迷失方向将误入颅前窝底、斜坡或蝶鞍两侧海绵窦，引起严重并发症。术中准确定位对避免入路偏差尤为重要。导航技术能够精确地进行病变定位，回避重要结构，提高肿瘤切除率和减少医源性损伤。对于单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术来讲，由于神经导航系统主要应用于蝶窦开口、蝶窦前壁、鞍底的定位，这些解剖结构位置固定，不会随着手术的进程而移位，而且它能够提供轴位、冠状位、矢状位及3D图像，可以随时观察骨窗缘与鞍结节、鞍背、颈内动脉的距离，有利于在安全的前提下尽量开大蝶窦和鞍底骨窗，增加彻底切除肿瘤的可能性。对传统经蝶手术难以完成的甲介形蝶窦病人，术中可以在导航引导下应用高速磨钻完成经蝶手术。此外，神经导航还可帮助术者判断肿瘤切除程度和范围。综上可以看出，神经导航非常适合垂体腺瘤手术。但是应该指出，神经导航仅为神经外科的助手和工具，并不能取代常规神经外科手术。

　　4 其他技术设备

　　术中CT或MRI的应用，数字一体化手术室的不断完善和应用，将为垂体微创神经外科提供更为可靠的平台。

　　1994年，法国Bauer教授指出：大体神经外科发展到显微神经外科作为一个时代，已经结束;目前正从显微神经外科迈向微创神经外科。微创神经外科与传统的神经外科手术及显微神经外科手术治疗相比，其最大的优势即在于能以最小的创伤治疗神经系统疾病，给病人提供了神经功能保全好、效果最佳、安全度最大、创伤和痛苦最小的治疗，真正达到“微创”的目的。但微创神经外科学建立的时间不长，其普及和发展还需一个过程。目前，手术显微镜、神经内镜和神经导航等方法的应用，极大地减少了神经外科的手术创伤，为微创神经外科的实现奠定了基础。显微神经外科和神经内镜在单鼻孔入路经蝶窦切除垂体腺瘤手术中各有其优缺点，最大限度地利用各自的优点，进一步结合神经导航技术，在垂体腺瘤外科治疗方面一定会发挥更大的作用。相信在新的世纪，随着神经外科新技术、新材料、新设备的不断涌现，更重要的是随着我国神经外科医师对新学识的不断积累、新技巧。