桥本病并发甲状腺癌临床分析

　　作者：王铨,杜培泽,石玉生,赵建勋

　　河北省迁安市，首钢矿山医院普外科 北京门头沟区医院普外科 北京大学第一医院普外科

　　【关键词】 桥本病;甲状腺癌;外科治疗

　　摘要 目的 探讨桥本病并发甲状腺癌的临床发病关系及诊断、治疗和预后。方法 回顾性分析1989―2004年56例桥本病并发甲状腺癌7例资料。结果 本组桥本病并发甲状腺癌发病率为12.5%(7/56)。全组出现甲状腺结节的患者均进行了手术治疗，甲状腺癌7例平均随访6.5年无死亡及复发，预后好。结论 对于并发甲状腺结节的桥本病应考虑手术治疗。桥本病并发甲状腺癌临床诊断较困难。术前常规测血抗甲状腺球蛋白抗体(ATGA)、抗微粒体抗体(MCA)、甲状腺核素显影、细针穿刺、术中快速冰冻切片，有利于术前、术中确诊及正确的手术方式选择。

　　CLINICAL ANALYSIS OF HASHIMOTO DISEASE COMPLICATED WITH THYROID CANCER

　　Wang Quan,Du Peize,Shi Yusheng,et al.

　　Department of General Surgery, Capital Steel Mineral Hospital, Qian'an 064404,China

　　Key words hashimoto disease; thyroid cancer; surgery

　　Abstract Objective To study the clinical relationship between Hashimoto disease and thyroid cancer and its diagnosis, treatment and prognosis results. Methods Restrospective analysis was made on 56 cases with Hashimoto disease treated from 1989～2004, in which 7 cases were coexistent with thyroid carcinoma. Results The incident rate of thyroid carcinoma was 12.5%(7/56). All patients with nodules received thyroidectomy. All postoperative patients were followed up. The average survival period of thyroide cancer was 6.5 year and without recurrence. Conclusion Patients with nodules should be treated by surgery. The clinical diagnosis of coexistence of Hashimoto disease and thyroid cancer is still difficult. The key to diagnosis and rational treatment includes detailed understanding of clinical feature, routine examination of serum antibodies and scintigraphic thyroid scan or FNAB and quick frozen pathologic section in operation.

　　桥本病临床表现不典型，在临床上本病有发展成甲状腺癌的可能性或出现压迫症状。我们主张对有结节的桥本病进行手术治疗，我院1989―2004年收治56例桥本病，其中7例并发甲状腺癌，现分析报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 56例桥本病并发甲状腺癌7例。7例中女6例，男1例。年龄20～68岁。其中30～50岁占75.5%，平均40.5岁。首发症状均为甲状腺肿大或结节。2例伴有疼痛。1例伴有呼吸不畅。病程0.5个月~15年，平均6.5个月。甲状腺弥漫性肿大Ⅰ～Ⅱ度6例，Ⅲ度1例。并发单个结节4例，结节性肿大3例，直径最大6.0cm，最小0.5cm。术前均测血清T3、T4、TSH，其中T4增高1例。T4和FT4降低1例，TSH增高2例，T3均正常，行抗甲状腺球蛋白抗体(ATGA)和抗微粒体抗体(MCA)检查1例，为阳性。B超检查提示甲状腺癌2例，结节性甲状腺肿3例，甲状腺瘤1例，桥本病1例。放射性核素显影(ECT)提示甲状腺单个冷结节1例，放射性核素稀疏6例。术前细针穿刺细胞学检查(FNAB)3例，提示桥本病可疑癌2例。术前诊断桥本病3例(并发甲状腺癌1例)，结节性甲状腺肿3例，甲状腺瘤1例。

　　1.2 治疗方式 本组7例均接受手术治疗，其中1例术前诊断桥本病者经用甲状腺干制剂治疗后，肿块不见缩小而手术。均行术中快速冰冻切片，6例术中病理诊断为甲状腺癌。其中行病侧全切加对侧大部分及峡部切除6例(1例系因石蜡切片确诊为甲状腺癌)，2例行同侧颈淋巴结清扫术，1例行双侧次全切及峡部切除术。

　　1.3 病理结果 全组56例病理证实均为桥本病，7例为甲状腺癌。其中1例为单侧桥本病，对侧为甲状腺癌，2例出现颈淋巴结转移。7例甲状腺癌病理类型：甲状腺乳头状癌6例，甲状腺滤泡状癌1例。

　　1.4 随访结果 所有病例均得到随访，随访时间为5个月~13年，平均6.5年，甲状腺癌7例随访无死亡及复发。

　　2 讨论

　　桥本病好发于中年女性，临床表现一般为甲状腺弥漫性肿大伴甲状腺功能减退，目前多认为是一种自身免疫性疾病。患者血清中常含有MCA，半数患者有ATGA。随着细针穿刺细胞学检查和血清抗体检测的应用，本病的检出率有增高趋势[1]。关于桥本病并发甲状腺癌的发病机制，目前仍不清楚，多数学者认为二者有内在联系，少数人认为是偶然的巧合。有学者认为桥本病是癌前病变。据资料分析，桥本病在发病过程中有甲状腺滤泡破坏，甲状腺素分泌减少，反馈性引起TSH增高，TSH不断刺激滤泡增生可致癌变。本组2例TSH分泌增高支持此观点。国内外文献报道桥本病并发甲状腺癌的发病率悬殊，多数报道为0.5%~26.0%[2]，本组发病率为12.5%(7/56)。可能与环境、地区因素有关。桥本病典型病例诊断相对容易，但如果临床表现不典型则诊断较困难，误诊率高。文献报道[3]误诊率为75%~100%。而并发甲状腺癌者，特别是微小癌、隐匿性癌，术前诊断更困难，甚至可导致漏诊，分析其误诊原因：一是认为桥本病的发病率低而常忽略其存在。二是本组患者的临床表现极不典型，临床表现为其他常见甲状腺病的特点。三是对桥本病并发甲状腺癌认识不足，习惯用一元论解释疾病。而提高术前诊断率减少误诊与漏诊，对于选择正确的手术方法及预后有重要意义。总结诊治的经验和教训，我们认为对于中年以上女性的甲状腺肿物，应考虑有桥本病的可能，其次应选择有交叉的检测方式，将检测患者血ATGA和MCA，细针穿刺结合起来。其三，对于确诊桥本病的患者，还要考虑是否并发甲状腺癌。推荐应用细针穿刺活检及常规术中快速冰冻切片，以排除并发甲状腺癌的可能性。对于桥本病的外科治疗一直存在争论，近年来，随着桥本病及其并发甲状腺恶性肿瘤发病率增高的报道的出现。目前对其外科治疗既谨慎[4]又适当放宽了手术的适应证[5]。结合文献及诊治体会，对于有明显的结节(特别是甲状腺核素扫描为冷结节或凉结节者)，有压迫症状、甲亢症状以及临床上不能排除甲状腺癌的桥本病，应行手术探查，术前还应仔细检查两侧的甲状腺和颈鞘。如术中发现甲状腺质地坚硬，颜色黄或黄白，质脆，呈均质性，应怀疑桥本病，可切除小部分甲状腺组织和明显的甲状腺结节送快速冰冻切片。如快速冰冻切片结果为桥本病，则根据甲状腺肿大和结节大小程度来决定手术方式，但是不管采取何种手术方式，都应切除峡部，以解除桥本病对或将对气管产生的压迫;如快速冰冻切片结果为并发甲状腺癌，则应根据肿瘤的大小、分化程度、患者年龄、转移情况、浸润程度来决定手术方式。对于低危者可以采用病侧全切加对侧部分(内叶)及峡部切除或病侧全切加峡部切除即可;而对于高危者应该采取病侧全切加对侧大部分及峡部切除，同时应行同侧或对侧颈鞘淋巴清扫，以免癌复发。同时主张桥本病并发甲状腺恶性肿瘤患者术后应长期随诊，终生服用甲状腺素片，并监测癌复发。

　　3 参考文献

　　[1] 张波.慢性淋巴性甲状腺炎的研究进展[J].国外医学外科学分册，1996，23(6)：331

　　[2] 崔志刚，垄家镇.甲状腺功能亢进、桥本病与甲状腺癌的关系[J].临床外科杂志， 2000，8(4)：202

　　[3] 徐少明,虞志刚,王平.桥本病研究现状[J].中国实用外科杂志，2000，20(2)：116

　　[4] 郭钟行.桥本病的诊断和治疗[J].临床外科杂志，2000,8(4)：201

　　[5] 贾文秀,李明堂,梁全义.桥本病197例诊断与治疗体会[J].中国实用外科杂志，2003,23(3)：172

医学论文讨论实用写作技巧

发表时间：2011-6-22 14:23:05 来源：创新医学网医学编辑部推荐

        讨论是医学论文的重要组成部分，作者应围绕主题，有针对性地进行讨论，避免冗长的文字堆砌。讨论要以研究的结果为依据，作者既不要不敢下结论，也不可妄下结论。

　　国际医学期刊编辑委员会的建议

　　国际医学期刊编辑委员会(ICMJE)发布的《向生物医学期刊投稿的统一要求》(Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals)对讨论部分的书写作了统一要求，主要可归纳为以下5点：1、应强调指出研究获得的新的重要结果和结论，不要重复引言和结果部分内容;2、应说明研究的价值和局限性，如有其他相关研究，应阐述其间的关联;3、要与研究的目的结合起来讨论，避免妄下研究结果不支持的结论;4、除非做了经济学分析，一般不应下成本、效益方面的结论;5、要避免强调和暗示尚未完成的工作的重要性，如果有把握，可以提出新的假设和建议。

　　作者在写讨论时易出现的问题

　　妄下结论

　　作者在日常工作时发现，一些作者，特别是一些年轻的作者，比较容易人为夸大研究的理论或实用价值。有人总爱用“首次发现”、“没有报道”这类字眼，目的无非是想证明自己的研究是很前沿的，有价值的，自己应该受到应有的尊重和相应的待遇。即便没有做相应的全面的文献检索，有些人也喜欢这种用词。还有些作者，喜欢下这样的结论，就是让人从其论文中找不到依据的结论。试想，如果没有相应的结果支持，结论从何而来?如果有把握，提出一些假设和设想是可以的，但要言之有据，切忌空谈。

　　其实，研究是不是第一，是不是很有价值，读者心里有杆秤，事实也终会证明，作者没有必要大肆标榜。作者应以结果为依据，根据结果下适当的结论。即便真的是很有意义的开拓性研究，也只需客观、适当评价即可。好与坏、是与非，后人自有公论。真正的重大发现和发明，是不会被埋没的。

　　讨论不系统

　　有些作者对研究所反映的问题讨论得不够系统、完整，导致论文分割(Balkanization)。所谓论文分割，主要指以下两种情况：1、作者在讨论时不引用或没有系统引用相关文献。发生这种情况的主要原因为：作者没有意识到查找和引用相关文献的必要性;作者因条件所限，无法查到和查全相关文献;少数作者故意不引用相关文献，以突显自己研究的“新颖”和“价值”;有些医学期刊有意让作者压缩篇幅，致使作者不能引用很多文献。2、作者虽引用了相关文献，但没有结合自身的研究讨论，也就是说，作者虽查到并引用了相关文献，但没有把以前的结果和自己的结果融合在一起讨论。

　　这两种论文分割的结果都一样，就是使读者看完论文后，仍对该研究缺乏系统、完整、深入地了解和理解。作者应尽力避免。

　　与引言、结果部分重复

　　有些作者在讨论部分，仍喜欢强调引言部分已经明确的研究目的，并引用结果部分已经列出的具体数据，使讨论和引言、结果部分内容重复。

　　这种做法既浪费篇幅，又容易使读者产生繁复之感。实际上，讨论是根据研究的目的和结果所做的总结性、提示性陈述，主要是对研究所反映的问题进行分析和评价。文中已经有的，就不必再简单重复。

　　不愿意指出研究的局限性

　　任何研究，哪怕是很成功地研究，也不可能十全十美，总会有这样或那样的问题。有些作者常常用很多文字强调研究的重要性和价值，但在局限性方面却很少提及，或者干脆只字不提。

　　国际医学期刊编辑委员会的投稿要求和CONSORT小组的声明，都提到要指出研究的局限性。笔者认为是很有道理的。一个诚实的或者一个成熟的作者，应该对研究结果有一个可观的评价，既强调研究的成功或可取之处，还要指出研究的不足。指出研究的不足(只要不是大的如科研设计方面的问题)，并非否定研究本身，而是为了让读者更客观地看待研究的结果和结论，使他们注意到研究还没有解决或者以后需要解决的问题。

　　讨论部分最能反映作者复习的文献量和对某个学术问题的了解和理解程度。作者应该予以高度重视，投入应有的时间和精力，写好讨论。写好了讨论部分，即可很好反映作者的水平，又可提高读者对有关问题的认识。

　　背景资料：CONSORT声明对论文讨论部分的要求

　　CONSORT声明是CONSORT小组的专家们专门针对随机对照试验的报告方法而发布的，要求作者在报告随机对照试验时在讨论部分应注意以下几点：

　　解释结果：

　　应对结果进行客观解释，既要讨论研究结果的正面作用，也要分析研究的局限性。在讨论研究的局限性时，应分析研究的任何不严密(imprecision)之处。不严密可以由不同的原因引起，如将适于成人的量表用于儿童，使用仪器的工作人员为经过培训等，在讨论部分应予说明。作者应清楚统计学显著性与临床重要性的差别。不论P值如何，可信区间有助于了解试验结果是否与临床重要性一致。研究和结果的多样性由多个干预措施、多个时点、亚组分析等引起，此时统计学上的显著性可能由机会(chance)引起，应予分析。

　　讨论试验发现的可推广性：

　　可推广性(generalizability)亦称外部有效性(external validity)或适用性(applicability)，是反映研究结果适于其他环境的程度。内部有效性(internal balidity)是外部有效性的前提，有缺陷的研究结果是很难外延的。研究的可推广性与研究入选病例的特征、试验环境、治疗和结果评估方法有关。因此，提供充分的信息是非常重要的。研究结果能否延伸到入选病例年龄、性别、疾病严重程度不同的病例?研究结果是否适于不同剂量、不同用药时间、不同用药途径?诸多此类问题应予讨论。

　　依据现有证据，对结果进行系统讨论：

　　不论统计学结果、效应大小或精确度如何，随机对照试验的结果都是很重要的。读者会想知道研究结果与文献报道的研究结果的关系。因此，有必要将现有的同类研究结果进行综合、系统分析。这些信息有利于读者了解研究是否与其他同类研究有相似之处，也有利于读者了解不同研究中受试人群的相似程度。讨论应该尽可能系统，而不是仅限于引用支持现有试验结果的研究。