小剂量尿激酶联合低分子肝素钙治疗急性进展性脑梗死疗效观察

作者：马先军 单翠红    作者单位：山东枣庄市口腔医院 枣庄 277101 山东枣庄矿业集团中心医院 枣庄 277101 　　【摘要】  目的 探讨急性进展性脑梗死的有效治疗措施，从而改善急性进展性脑梗死的预后。方法 将135例急性进展性脑梗死患者随机分为3组：治疗组45例，采用尿激酶20万U+NS 100ml静滴，2次/d，连用5d，同时速避凝（低分子肝素钙）0.4ml腹部皮下注射，2次/d，连用7d，余治疗同对照组；抗凝组45例，速避凝0.4ml腹部皮下注射，2次/d，连用7d，余治疗同对照组；对照组45例，血栓通300mg+NS 250ml静滴，1次/d，共14d。结果 治疗组在治疗过程中神经功能评分较抗凝组、对照组明显降低（P＜0.05）;治疗组显效率（基本痊愈+显著进步）71.11%、总有效率（基本痊愈+显著进步+好转）91.11%；而抗凝素显效率57.78.1%，总有效率77.78%；对照组显效率35.56%，总有效率68.89%，治疗组治疗效果均显著高于与抗凝组、对照组（P＜0.01），而且抗凝组疗效也高于对照组（P<0.05）。结论 应用小剂量尿激酶和低分子肝素治疗急性进展性脑梗死均有明显的疗效，二者具有协同作用，使用简便、安全，值得临床应用。

　　【关键词】  脑梗死；急性进展性；尿激酶；速避凝

　　Clinical research about low dose of urokinase and fraxiparine for patients with progressive cerebral infarction  Ma Xianjun,Shan Cuihong.Zaozhuang City Stomatology Hospital,Zaozhuang 277101,China【Abstract】  Objective  To study the efficacy of therapeutic methods of progressive cerebral infarction,which can improve the prognosis of progressive cerebral infarction. Methods  One hundred and thirtyfive patients with acute progressive cerebral infarction were randomly divided into 3 groups:united group (n=45) treated with trokinase by intravenous infusion of 100～200 thousand units and fraxiparine hyodermic injection of 0.4ml;anticoagulative group(n=45)treated with frxiparine;comparative group(n=45) treated by traditional therapy.Results  The theraputic effect of united group significantly higher than that in anticoagulative group and comparative group(P<0.01).And theraputic effect of anticoagulative group higher than that in comparative group(P<0.05).Conclusion   Low dose of urokinase and fraxiparine all have significant clinical effect on curing progressive cerebral infarction.There is cooperative effect between them.It’s easy and safe, and worth while applied on clinic.    　　【Key words】  Urokinase;Progressive cerebral infarction;Fraxiparine        　　国内用尿激酶来进行溶栓治疗超早期急性脑梗死已得到肯定的效疗［1］，孟范文等［2］应用奥扎格雷钠联合低分子肝素治疗进展性脑梗死取得较好的疗效，但在基层医院尚无法完全开展，而且对于超过6h，病灶仍继续发展的进展性脑梗死却没有得到有效的方法控制，国内报告尚少。我院于200307～200809采用小剂量尿激酶和速避凝（低分子肝素钙）联合治疗急性进展性脑梗死，现将结果报告如下。     　　1  资料与方法     　　1.1  对象     　　1.1.1  病例入选标准：（1）符合全国第四届脑血管病学术会议制定的缺血性脑血管病诊断标准［3］；（2）头颅CT或MRI排除有脑出血；（3）发病6～48h；病情呈进行性加重；（4）发病年龄<80岁；（5）所有病人均签署知情同意书。     　　1.1.2  排除标准：（1）昏迷患者或大范围脑梗死者；（2）近期有消化道出血或其他系统出血倾向者；（3）血小板<80万/mm3；（4）严重全身性疾病；（5）严重高血压患者，收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg。     　　1.2  一般资料  将200307～200809随机收住的145例符合诊断的患者分成3组，各组均为45例，治疗组45例，男27例，女18例，年龄45.32～78岁，平均（61.3±3.86）岁；抗凝组45例，男29例，女16例，年龄47.12～75.36岁，平均（63.8±4.11）岁；对照组45例，男30岁，女15例，年龄48.57～79.52岁，平均（65.1±0.89）岁。3组间发病时间、年龄、伴发疾病、既往史、神经功能缺损程度无显著性差异（P>0.05）。     　　1.3  治疗方法      　　1.3.1  治疗组：采用尿激酶（由哈高科白天鹅药业集团有限生产）20万U+NS 100ml静滴，2次/d，连5d，同时速避凝（即低分子肝素钙，由杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司生产）0.4ml腹部皮下注射，2次/d，连用7d。余治疗同共同监护及治疗。     　　1.3.2  抗凝组：速避凝0.4ml腹部皮下注射，2次/d，连用7d。余治疗以共同监护及治疗。     　　1.3.3  对照组：血栓通300mg+NS 250ml静滴，1次/d，共14d。共同监护及治疗。         　　治疗期间3组根据基础疾病，酌情给予降压、调控血糖、脱水、神经营养药以及超早期急性脑梗死单元监护等措施。实验室检查血、尿、粪便常规，肝、肾功能，血脂、血糖、心电图及凝血功能测定等以监护指导治疗。     　　1.4  统计学处理  所有数据均用CASIOfx3600p计算器处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组内、组间比较采用t检验和秩和检验，计数资料用非配对百分率表示，组间和组内比较采用非配对秩和检验及Kidit检验，P<0.05为差异有统计学意义。临床总有效率=临床治愈+显效+好转。       　　2  结果　　　　　2.1  疗效判定标准  根据全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者神经功能缺损评分标准［4］。治愈：症状与体征基本消失，生活可以自理，病残程度为0级；显效：主要症状与体征明显好转，功能缺损评分减少21分以上，病残程度1～3级；好转：症状与体征明显好转，功能缺损评减少8～20分；无效：指用药前后无明显好转，功能评分减少不足8分或增加者；死亡。       　　2.2  2组治疗前后神经功能缺损评分比较  见表1。由表1可见，治疗组在治疗过程中神经功能评分较抗凝组明显降低（P＜0.05）。

　　表1  3组治疗前后神经功能缺损评分比较（略）

　　治疗组与抗凝组比较，*P＜0.05; 治疗组与对照组比较，▲P＜0.01

　　2.3  临床疗效比较  见表2。由表2可见：治疗组显效率（基本痊愈+显著进步）71.11%，总有效率（基本痊愈+显著进步+好转）91.11%；而抗凝素显效率57.78.1%，总有效率77.78%；对照组显效率35.56%，总有效率68.89%，治疗组治疗效果均显著高于与抗凝组、对照组（P＜0.01）。

　　表2  3组治疗28d后疗效比较（略）

　　治疗组与对照组比较，*P＜0.01； 治疗组与抗凝组比较，▲P＜0.01；抗凝组与对照组比较，★P＜0.05　　　　2.4  治疗前后实验室检查结果  所有患者治疗前后血常规、肝肾功能、出凝血时间、心功能检查均无明显变化。尿激酶组可明显降低纤维蛋白原，治疗前（3.78±0.72）g/L，治疗后7d（2.94±0.85）g/L，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗前凝血酶原时间12.3～14.7s，治疗后1～6h为15.3～16.3s，12～24h后恢复到治疗前水平，于治疗后7d复查CT出现出血性转化的病人：治疗组4例，抗凝组5例，对照组3例，3组均无明显差异（P＞0.05）。       　　3  讨论         　　进展性缺血性脑卒中是动脉粥样硬化性脑梗死典型起病方式之一。患者发病后神经功能缺损症状在48h逐渐进展或呈阶梯式加重，即开始时只表现闭塞血管内部的部分症状，其后趋于完全，其特点是可以双向发展［5］。急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围缺血半暗带组成。缺血半暗带内有侧支循环存在，有大量可存活的神经元。如果血液恢复，损伤仍为可逆。进展性脑卒中发病初闭塞不完全，只表现部分症状，随着闭塞进一步发展，破坏了缺血半暗带的侧支循环，使闭塞脑动脉范围扩大，存活于半暗带内的神经元坏死，则症状即呈阶梯式加重。    　　尿激酶直接激活纤溶酶原，分解纤维蛋白，溶解血栓，是阻止脑梗死进展的有效方法。但尿激酶半衰期短，仅20～30min，溶栓后残存的血栓有强烈促凝作用，血浆中纤溶酶原激活物抑制物会升高，导致纤溶后高凝状态［5］。低分子肝素抗Xa、抗Ⅱa，较普通肝素出血不良反应，能预防溶栓后再梗死［6］。低分子肝素具有下列特点［67］：（1）抗因子Xa活性强，而抗凝血酶活性差，出血不良反应小；（2）并有促进纤溶作用，还可以促进血管内皮细胞释放纤维蛋白溶解酶原激活剂，抗栓作用强；（3）增加血管内皮细胞的抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞的其他功能，不影响血小板数量和功能，且不良反应小，但在应用时需监凝测血指标，防止出血。本文采用小剂量尿激酶溶栓治疗是针对动脉管腔内新近形成的以红细胞和纤维蛋白为主要成分的微血栓，从而改善组织供血，尿激酶直接激活纤溶酶原，分解纤维蛋白，溶解血栓，是阻止脑梗死进展的有效方法。小剂量尿激酶溶栓既达到了溶解血栓的目的，又避免了大量应用尿激酶而导致的出血不良反应。         　　本研究观察到：小剂量尿激酶和速避凝联合组治疗急性进展性脑梗死，其近期显效率和总有效率均明显高于单纯用速避凝组，而抗凝组疗效也明显高于对照组。此两药联用可作用不同环节，既提高疗效又不增加危险性，适用于病程稍长及症状较轻病例。研究表明：两者具有协同的作用，从多环节作用血栓，可能部分或全部溶解血栓，阻止血栓进展及降低再梗死发生率，又能减少脑出血等不良反应，疗效显著，且应用范围广，安全可靠，值得临床应用。

【参考文献】　　［1］ 吴振东,李壮丰,林婵兰，等. 尿激酶早期溶栓治疗急性脑梗死疗效及安全性研究［J］. 中国实用内科杂志，2004，24(8):494495.

　　［2］ 孟范文，林峰，周秀梅，等　奥扎格雷钠联合低分子肝素治疗进展性脑梗死的疗效观察［J］. 中国实用神经疾病杂志，2007，10（6）：4142.

　　［3］ 中华神经科学会/中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经杂志，1996,29(6):379.

　　［4］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准（1995）［J］.中华神经科杂志，1996,29(6):381383.

　　［5］ 闫学英. 小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗急性脑梗死25例临床观察［J］. 吉林医学，2007，9（3）：354355.

　　［6］ 陈颖贤，黄良平.尿激酶静脉溶栓后应用速避凝治疗急性脑梗死防止再梗死［J］.中风与神经疾病杂志，2000，17（6）：366367.

　　［7］ 姜宏，王颖，汤克仁. 急性缺血性卒中的溶栓治疗进展急性缺血性卒中溶栓治疗进展［J］.国外医学·脑血管病分册，2005，13（11）：827828.