影响老年重型颅脑损伤患者预后的危险因素

作者：辛志成 周政 龙连圣 张建忠 赵朝晖 李夏良 蒋超 苏强    作者单位：中国人民解放军第98医院神经外科 湖州 313000 第三军医大学附属新桥医院神经外科 重庆 400037 　　【摘要】  目的 分析各种危险因素对老年重型颅脑损伤预后的影响。方法 回顾性分析性别、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、颅骨骨折、颅内血肿、多发性损伤等多种因素对87例老年重型颅脑损伤患者预后的影响。结果 GCS评分、颅内血肿、多发性损伤是影响老年重型颅脑损伤患者预后的重要危险因素（P＜0.05），性别、颅骨骨折对预后影响差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 我们要充分认识影响老年重型颅脑损伤患者预后的各种危险因素，减少致残率和病死率。

　　【关键词】  脑损伤；预后；危险因素

　　Analysis on the risk factors of prognosis for severe craniocerebral injuries in aged  Xin Zhicheng, Zhou Zheng, Long Liansheng，et al. Department of Neurosurgery, the 98th Hospital of PLA, Huzhou 313000, China【Abstract】  Objective  To analyze the risk factors of prognosis for severe craniocerebral injuries in aged.Methods  The multiple indices for outcome including gender, Glasgow Coma Scale (GCS) scores, skull fracture, intracranial hematoma and multiple injuries were retrospectively analyzed in 87 patients with severe craniocerebral injuries in aged.Results  The risk factors of  poor outcome for severe craniocerebral injuries in aged including GCS scores, intracranial hematoma and multiple injuries（P＜0.05）. Gender and skull fracture had nothing to do with the prognosis（P＞0.05）.Conclusion  To decrease mutilation rate and mortality, we should sufficiently know the risk factors of prognosis for severe craniocerebral injuries in aged.    　　【Key words】  Brain injuries; Prognosis; Risk factors        　　我科200201～200712共收治老年重型颅脑损伤患者87例，现对影响其预后的主要因素分析报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组男58例，女29例。年龄60～88岁，平均67.4岁。病例选择：所有病例均有明确颅脑外伤病史，入院时格拉斯哥昏迷计分（GCS）≤8分的住院患者。致伤原因：交通伤49例，坠落伤及摔伤23例，打击伤5例。损伤类型：单纯颅脑损伤54例，颅脑损伤＋胸腹伤和（或）全身多发骨折33例。GCS评分：3～5分31例，6～8分56例。

　　1.2  治疗措施  入院后密切观察病情，根据病情变化情况动态复查头颅CT，如有手术指征则及时行手术治疗。其中57例行手术治疗，包括颅内血肿清除术和（或）去骨瓣减压术，如合并有胸腹伤及四肢严重骨折则及时行剖腹探查术、胸腔闭式引流术以及肢体固定等手术，保守治疗患者及术后患者予以抗感染、抗休克、降颅内压、神经营养剂、亚低温脑保护，并积极防治各种并发症等。

　　1.3  数据分析  根据以往文献报道及临床观察，确定可能存在的危险因素为性别、GCS评分、颅骨骨折、颅内血肿、多发性损伤。根据格拉斯哥预后分级（GOS）评估预后情况，将恢复良好、轻残及重残定义为治疗有效，持续植物状态（PVS）及死亡定义为治疗无效。用χ2检验各因素与疗效的关系，P＜0.05为差异有统计学意义，所有数据用SPPS 10.0统计软件处理。

　　2  结果    　　按GOS诊断标准，恢复良好11例，轻残17例，重残6例，持续植物状态（PVS）7例，死亡 46例。各种危险因素统计分析结果见表1。经χ2检验可以发现GCS评分、颅内血肿、多发性损伤是影响老年重型颅脑损伤预后的重要危险因素，而性别、颅骨骨折对预后影响不明显。

　　3  讨论    　　有关重型颅脑损伤患者预后的影响因素以往也有学者报道［14］，但其选择的观察指标多为侵入性的或者实施条件较高，如监测颅内压、脑灌注以及氧代谢等，不便于临床推广。本组研究根据以往文献报道及临床观察，选择临床上较为简便实用的指标来分析各种危险因素对老年重型颅脑损伤预后的影响。    　　GCS评分在颅脑损伤患者病情评估中广泛应用，Nissen等［5］研究证明，用GCS评分预测颅脑损伤患者的预后有较高的准确性。我们研究发现GCS评分对于老年重型颅脑损伤患者预后的评价同样也是可靠指标，其最大的优点是简单明了，便于临床实际操作。但笔者认为重型颅脑损伤患者如合并有胸腹伤，特别是伴有休克和（或）低氧血症时，用GCS评分分析预后时是否可以在原有GCS评分基础上，补充减分机制，以便进一步提高分析的准确性。    　　我们研究发现颅骨骨折对老年重型颅脑损伤患者预后无显著影响，与Klonoff等［6］研究结果不一致。这可能是由于老年人颅骨骨化，弹性减低，伤后颅骨骨折发生率较高，而同时其硬脑膜与颅骨内板粘连紧密，颅骨骨折后出现迟发性硬膜外血肿可能性相对较小，导致其对老年重型颅脑损伤预后的影响不如其他年龄段患者明显。    　　刘建雄等［7］研究认为颅内血肿对小儿重型颅脑外伤预后的影响不显著，而我们研究发现颅内血肿对老年重型颅脑损伤患者预后有显著影响。这可能是由于研究对象不同而导致不同结果。老年重型颅脑损伤患者有其自身的生理特点：（1）老年人一般受伤后硬膜外血肿发生率相对较低，多为硬膜下血肿或脑内血肿，相对硬膜外血肿预后较差。（2）老年患者存在脑萎缩，代偿空间较大，对于颅内血肿所致的颅内压升高有更强的缓解能力，但一旦颅内压变化超过临界值，血管的自主调节功能失代偿，即使行开颅清除血肿和去骨瓣减压，仍极有可能致病情急剧恶化［8］。    　　本研究资料还显示是否伴有胸腹伤或者全身多发骨折等也对老年重型颅脑损伤患者预后有显著影响。老年人营养状况、机体抵抗力及修复能力较差，一旦伴有其他器官严重受损，极易出现休克或低氧血症等情况，并可因此导致各器官出现失代偿，甚至发展为多器官功能衰竭，严重影响其预后［9］。    　　根据以上研究分析结果，我们认为针对老年重型颅脑损伤患者的救治除常规治疗外，还需重视以下几方面：（1）虽然老年患者颅内代偿空间较大，但当颅内血肿增大到一定程度，颅内压突破其临界值时，病情会急剧恶化，即使再行开颅手术清除血肿和行去骨瓣减压，往往效果均不佳。故对于老年重型颅脑损伤患者，应严密观察病情变化情况，争取在瞳孔变化之前及时清除颅内血肿，降低颅内压，以改善预后。（2）对于伴有意识障碍、口鼻腔分泌物较多，特别是合并较严重胸部创伤时，可积极行气管切开术，以便保持呼吸道通畅，防治低氧血症。否则患者可由于误吸致肺不张或肺部感染，以及长时间低氧血症而加重脑肿胀甚至于发展为呼吸功能衰竭，后果相当严重。（3）严格记录出入量，有条件时可测中心静脉压，在密切观察心肺功能的情况下，不必过分限制每天液体总量，而应该将每天液体量在各时间段内均匀分配，不要因为单位时间内输液过快而致严重后果。（4）重视全身营养状况及水电解质平衡。除肠外营养外，可早期留置胃管，行肠内营养，不仅有利于肠道功能恢复，而且对保证其全身营养代谢需要有重要作用。老年人营养状况及机体抵抗力均较差，伤后如不能尽快纠正营养不良和水电解质平衡紊乱，则容易产生各种并发症，而且难以控制，甚至导致部分病人最终死于并发症。    　　总之，老年重型颅脑损伤患者有其自身的病理生理特点，只有更加充分认识对其预后有重要影响的各种危险因素，才能改善其预后，减少致残率和病死率。

　　表1  各种危险因素分析结果（略）

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　　［6］ Klonoff H, Clark C, Klonoff PS. Longterm outcome of head injuries: a 23year follow up study of children with head injuries［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1993,56(4):410415.

　　［7］ 刘建雄，毛伯镛.影响小儿重型颅脑损伤预后的危险因素分析［J］.中华小儿外科杂志，2005，26（1）：1416.

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