青年人结直肠癌71例临床分析

　　作者：杨宏志 张传珉 张涌泉 许景洪 李立志 作者单位：(1 广西自治区民族医院外一科 南宁 530001;2 广西医科大学附属肿瘤医院胃肠外科 南宁 530021)

　　【摘要】 目的 结合文献探讨青年人(≤35岁)结直肠癌的临床特征，为青年人结直肠癌的早期诊治提供理论依据。方法 回顾性分析1995年至2005年广西自治区肿瘤医院收治的71例青年人结直肠癌手术患者的临床特点、诊治情况及随访资料。结果 本组71例患者均为手术患者，其中行根治性结直肠切除47例(66.2%)，行姑息性手术24例(33.8%)。癌肿好发部位为直肠和乙状结肠，临床表现以便血或黏液血便、大便习惯改变、腹部疼痛不适多见。病理类型以管状腺癌、黏液腺癌多见，共55例，占77.5%。Dukes分期以C、D期多见，共46例，占64.8%。术后随访54例，总的3年生存率为59.3% (32/54)。结论 青年人结直肠癌临床症状不典型，分化程度低，恶性程度高，进展快，易误诊、漏诊，手术根治率和生存率低，预后差。如何早发现、早诊断和早治疗(如提高对青年人结直肠癌的认识，预防致癌因素，高发地区及人员定期做好普查工作等)是提高手术根治率从而提高生存率的关键。

　　【关键词】 结直肠癌;青年人;诊断;治疗

　　Clinical analysis of 71 young patients with colorectal carcinoma

　　Yang Hongzhi, Zhang chuanmin, Zhang Yongquan, et al. Minzu Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530001, China

　　[Abstract] Objective To explore clinical characteristics of colorectal carcinoma in young patients(≤35 years).Methods Data of 71 young patients with colorectal carcinoma treated in the Affiliated Tumour Hospital of Guangxi Medical University from 1995 to 2005 was analyzed retrospectively.Results A1l the 71 cases were treated by operation.Radical resection were performed in 47 cases (66.2%)， palliative resection in 24 cases (33.8%). The rectum and the sigmoid colon were the common sites of colorectal carcinoma in young patients. Main clinical symptoms were changes in hematochezia or blood mucus stool, bowel movement habit and bellyache.The proportion of adenocarcinoma and mucinous carcinoma was 77.5%.The Dukes stages C and D in this group was found in 46 cases (64.8% ).54 cases were followed up，and the 3-year overall survival rate was 60%.Conclusion Colorectal carcinoma in young patients has the following features：atypical clinical symptoms，higher malignant degree，being misdiagnosed and missed diagnosed easily，lower rates of radical operation and survival. Early detection，diagnosis and treatment are the key of increasing rates of radical operation and survival.

　　[Key words] Colon cancer;Young patients;Diagnosis;Therapy

　　近年来，结直肠癌发病率逐年增加，且发病年龄有日趋年轻化的趋势，尤其近几年来文献报道青年人结直肠癌并不少见，据国内病例统计表明，我国30岁以下结直肠癌发病率为8.7% ～15.6%[1]。青年人结直肠癌作为结直肠癌的特定类型之一，具有症状隐匿、发展快、浸润转移早、恶性程度高的特点，大多数患者由于对本病认识不足，待确诊时已属晚期，而且青年人结直肠癌由于组织分化较差，治疗效果不理想，故了解青年人结直肠癌的临床特点实属必要。本文根据我国1990年在北京医科大学举行的第二届中日结直肠癌研讨会推荐的以35岁以下作为青年人结直肠癌的诊断标准，对广西自治区肿瘤医院1995年1月至2005年12月手术的71例青年人结直肠癌进行回顾性分析，并结合文献对青年人结直肠癌的临床特点、诊治及预后等情况作一扼要讨论，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 性别与年龄 广西自治区肿瘤医院自1995年1月至2005年12月共收治大肠癌患者717例，男412例，女305例，男女之比为1.35∶1;其中年龄在35岁(含35)以下的青年人大肠癌71例，占同期收治结直肠癌的9.9%，男33例，女38例，男女之比为1∶1.15，年龄最小者18岁，20岁或以下5例(7.0% )，21～25岁8例(11.3% )，26～30岁15例(21.1% )，31～35岁(含35)43例(60.6% )，平均年龄30.07岁。

　　1.2 临床表现 71例青年人结直肠癌中早期症状往往不甚明显 ，待确诊时往往已属晚期，其临床表现为便血或黏液便55例 (77.5%)，排便习惯改变45例(63.4% )，大便性状改变或变形40例(56.3% )，腹痛37例(52.1%)，体重下降35例(49.3% )，腹部肿块11例(15.5%)。

　　1.3 诊断情况 经询问病史，病程在3个月以内25例 (35.2%)，4～6个月16例(22.5% )，7～12个月19例 (26.8%)，1年以上者11例(15.5%)，病程最短7天，最长2年。平均病程8.66个月。本组绝大部分病例(65例)术前经广西自治区肿瘤医院或外院纤维肠镜活检确诊， 2例经外院剖腹探查活检确诊，1例经术中快速冰冻病理确诊，2例误诊为卵巢恶性肿瘤， 1例误诊为恶性畸胎瘤。本组病例术前CEA阳性率为29.6%。

　　1.3.1 肿瘤部位及范围 本组病例直肠癌占46例 (64.8% )，乙状结肠癌 7例9.9%)，降结肠癌3例(4.2%)，结肠脾曲癌2例(2.8%)，横结肠癌4例 (5.6%)，结肠肝曲癌2例(2.8%)，升结肠癌5例(7%)，盲肠癌1例(1.4%)，其中1例由多发性结肠息肉恶变而来(1.4%)。

　　1.3.2 Dukes分期 A期12例(16.9%)，B期13例(18.3%)，C期22例 (31%)，D期24例(33.8%)。C、D期共46例 ，占64.8%。而20岁以下5例患者除1例因腺瘤恶变处于A期，其余均为C、D期患者。

　　1.3.3 病理类型 高分化腺癌8例(11.3%)，中分化腺癌21例(29.6%)，低分化腺癌13例(18.3%)，乳头状腺癌5例(7%)，黏液腺癌13例(18.3%)，印戒细胞癌3例(4.2%)，未分化腺癌2例(2.8%)，腺瘤恶变6例(8.5%)。

　　1.4 手术情况 本组病例均经手术治疗，其中Miles术22例(31%)，Dixon术14例(19.7%)，Hartmanns术1例(1.4%)，单纯肠段切除术1例(1.4%)，左、右半结肠及横结肠、乙状结肠切除术18例(其中两例为腹腔镜下手术)(25.4%)，盲肠姑息性切除1例(1.4%)，结肠造瘘术7例(9.9%)，肠捷径术1例(1.4%)，单纯探查术2例(2.8%)，经肛局部切除术1例(1.4%)，拖出式2例(2.8%)，因多发性结直肠癌同时行左半、miles、横结肠造瘘术者1例(1.4%)。

　　1.5 转移情况 本组病例术前或术中发现有区域淋巴结或远处转移的有46例，占64.8%，其中癌肿向周围组织浸润粘连13例(18.3%)，腹腔内不同部位淋巴结转移29例(40.8%)，肝转移4例(5.6%)，腹腔和(或)盆腔种植转移9例(12.7%)，肺转移1例(1.4%)，子宫和(或)附件受侵犯3例(4.2%)，其中1例发生左锁骨上淋巴结转移(1.4%)，1例发生腰大肌浸润(1.4%)。

　　1.6 预后情况 生存期从第一次手术之日计算，术后随访54例，随访率为76.1%，失访者按截尾数据计算。本组病例总的1年生存率为79%，2年生存率为68%，3年生存率为60%，中位生存时间为52.41个月。其中生存3年以上病例中DukesA期11例(15.5%)，B期9例(12.7%);生存3年以下的病例中C期4例(5.6%)，D期16例(22.5%)，病理类型为低分化腺癌或黏液腺癌的11例(15.5%);除1例因腹腔种植性转移而行单纯乙状结肠造瘘术者生存了66个月，其他造瘘术及单纯探查术后或行其他姑息性手术的晚期患者l、2年内均死亡。

　　2 讨 论

　　青年人结直肠癌年龄上限标准至今国内外尚无统一规定，国外多采用40岁为年龄上限，而国内多数学者采用小于30岁或35岁以下为青年组，本文则根据我国1990年在北京医科大学举行的第二届中日结直肠癌研讨会的推荐，以35岁以下作为青年人结直肠癌诊断标准。青年人结直肠癌具有症状隐匿、发展快、浸润转移早、恶性程度高、组织分化较差的特点，且大多数患者由于对本病认识不足，待确诊时已属中晚期，治疗效果不甚理想，故青年结直肠癌总体生存率低，预后差。可见，如何正确认识青年人结直肠癌的临床特征及发病特点，从而改善对青年人结直肠癌的早期诊治是我们目前所面对的刻不容缓的重要问题。

　　2.1 发病情况 青年人结直肠癌的发病率目前各家报道不尽相同，但通常是根据其占同时期各年龄组结直肠癌总数的百分比来估计青年人结直肠癌的发病情况。从流行病学分析，结直肠癌发生有明显地理差异，西欧、北美发病率明显高于亚非地区，如结直肠癌在欧美国家发病率占第1或第2位，结直肠癌的发病年龄高峰为53.5～66.3岁，中位发病年龄62岁，青年结直肠癌发病率为0.6%～6.0%[2]。我国结直肠癌虽较欧美国家为少，位于第4位或第5位，但发病高峰年龄较国外年轻12～18岁[3]，且据国内病例统计表明，我国30岁以下结直肠癌发病率为8.7%～15.6%，远较欧美国家为多[1] 而本组青年人结直肠癌病例占本院同期收治结直肠癌的9.9%，与该结果基本符合。另据文献报道结直肠癌发病男性高于女性[4]，而青年结直肠癌男女发病率相近[5]，广西自治区肿瘤医院自1995年1月至2005年12月收治的717例结直肠癌患者中男女之比为1.35∶1，同期71例青年患者中男女之比为1∶1.15，与文献统计结果基本一致。青年女性结直肠癌发病率增高的原因：一方面，我国现代女性由于社会家庭结构的变化导致她们接触致癌危险因素的机会增加，另一方面，具有遗传背景的青年结直肠癌为单基因显性遗传病，导致男女发病率相似[6]。

　　2.2 临床特征及病理情况 从肿瘤发生部位来看，本组病例直肠癌占46例 (64.8% )，乙状结肠癌7例9.9%)，降结肠癌3例(4.2%)，结肠脾曲癌2例(2.8%)，横结肠癌4例 (5.6%)，结肠肝曲癌2例(2.8%)，升结肠癌5例 (7%)，盲肠癌1例 (1.4%)，其中1例由多发性结肠息肉恶变而来(1.4%)。显示出向低位结直肠高度集中的趋势。其中本组病例癌肿位于直肠46例，占64.8%，这与国内文献报道基本一致[7]。青年人结直肠癌常见的症状为便血或黏液便、排便习惯改变、大便性状改变或变形、腹痛、体重下降、腹部肿块等。其中直肠癌以便血或黏液便、排便习惯改变、大便性状改变或变形为主，结肠癌多以腹痛不适为主。青年人结直肠癌往往由于患者年轻未引起重视，就诊晚或被误诊为痢疾、肠炎、痔等其他疾病。据文献报道，目前该病误诊率高达35.4%～72.1%[8、9]。因广西自治区肿瘤医院为专科医院，且本组病例入院前多在外院通过肠镜确诊，故无法与相关资料进行比较，但本组病例中仍有2例误诊为卵巢恶性肿瘤，1例误诊为恶性畸胎瘤。其原因在于结直肠癌无特异性症状，与肠道及腹腔内的其他许多疾病表现类似，临床上很容易混淆，而不被人们重视，再加上青年结直肠癌常呈隐匿性生长，青年人生长旺盛，肿瘤生长也迅速，但他们耐受力强，轻度不适不足以引起重视，故当症状的出现足以促使就诊时，已属晚期病例，失去治疗的良好时机。徐昕指出，青年人结直肠癌最初症状出现至确诊时间超过1个月应被认为误诊[10]，而本组平均病程8.66个月，病程超过1个月有61例，达85.9%。国内有学者报道称年龄小于(含)30岁的青年组结直肠癌的CEA阳性率为34.1%[11]，而本组病例中CEA阳性率为29.6%，比其略低，可能与每个医疗机构的阳性标准不同有关。另国外有学者认为若术前血清中CEA水平超过20 ng/mL提示可能有肝脏转移，术后CEA水平再次升高，则表明有复发可能[12，13]，因此血清CEA测定可作为预测结直肠癌复发转移和预后的有用指标，为提高青年人结直肠癌的治愈率和生存期可能会有所帮助。

　　青年人结直肠癌病理类型的特殊性在于除常见腺癌外，以黏液腺癌和低分化腺癌为主，本组黏液腺癌和低分化腺癌共26例，占36.6%，比国内相关文献报道略低[14]。由于黏液腺癌的生长方式主要向四周呈浸润性生长，并可侵及神经、血管和淋巴管，同时可沿腹膜扩散，早期发生转移，故预后往往不佳。Cusack等发现65.6%的青年人结直肠癌在第一次检查时即有区域淋巴结或远处转移[15]，本组病例术前或术中发现有区域淋巴结或远处转移的有46例，占64.8%，与文献报道一致。其中癌肿向周围组织浸润粘连13例(18.3%)，其中5例为结肠癌向周围组织浸润粘连，8例为直肠癌向盆腔浸润粘连;腹腔内不同淋巴结转移29例(40.8%);肝转移4例(5.6%);腹腔和(或)盆腔种植转移9例(12.7%);肺转移1例(1.4%);子宫和(或)附件受侵犯3例(4.2%); 1例发生左锁骨上淋巴结转移(1.4%);1例发生腰大肌浸润(1.4%)。由此可见青年人结直肠癌比中老年组更具组织学侵袭性。一般认为，该病在就诊时病期多晚于中老年组，本组病例C、D期共46例，占64.8%，与国内大部分报道基本相符。部分患者有家族史，本组病例中就有1例存在明显家族遗传史。国内外均有资料认为，结直肠息肉与结直肠癌的发病存在明显正相关，结直肠息肉中80%的管状腺瘤及绒毛状腺瘤属癌前病变[16]，本组病例中就有6例由腺瘤恶变而来(8.5%)，与国内报道的8.3%非常相近[17]，因此，对这类腺瘤应定时复查，及早根治。

　　2.3 治疗及预后 目前多主张以积极手术为主的规范综合治疗，尽可能行根治术，合并临近脏器浸润时争取联合脏器切除，术中注意无瘤操作。英国的一项前瞻性研究表明术前对进展期直肠癌行放化疗，可使肿瘤分期下降，出现安全病理反应，降低局部复发率，并提高无瘤生存期[18]。更有资料表明术前肿块固定估计难以切除及探查后无法切除的直肠癌行放化疗后可成功切除。国内研究也证实，结直肠癌的治疗效果因术前放疗诱导化疗、手术治疗、术后再放疗、诱导化疗等综合治疗日渐广泛的应用已经有了较大的改善，有助于提高青年人结直肠癌的根治率和疗效。因此，一个优秀的肿瘤专科医师应当依据肿瘤规范化治疗指南，并综合患者的病情、体质及经济条件等因素，制定较为完善的治疗方案，即使是晚期患者，亦应分别视情况争取作相应处理，如行姑息性切除、造瘘或单纯探查或其他保守治疗以缓解症状，减少患者痛苦。值得指出的是，对于青年人直肠癌，尤其是中、下段肿瘤手术时，必须在彻底切除癌的同时，再尽可能地保留原位排便功能，以满足和提高术后的生活质量，切忌放弃根治原则(姑息性切除)来迁就患者的要求。

　　青年人结直肠癌进展快，预后差是众所公认的，国内有学者报道称青年人大肠癌根治性切除率为35%～55%，根治性切除术后5年生存率为38%～71%[19]，本文71例手术患者，其中行根治性切除47例(66.2%)，生存期从第一次手术之日计算，术后随访54例，随访率为76.1%，失访者按截尾数据计算，本组病例总的1年生存率为79%，2年生存率为68%，3年生存率为60%，中位生存时间为52.41个月。其中用KM法对男女两组人群的术后生存时间进行检验，差异无统计学意义(χ2=0.082,P>0.05)，可见性别对患者预后无明显影响。而用KM法对杜克氏A、B期及C、D期两组人群的术后生存时间进行检验，结果显示差异有统计学意义(χ2=19.299,P<0.05)，可见晚期病人生存率明显低于早期病人。在本组病例中除1例乙状结肠造瘘术者生存了66个月，其他造瘘术及单纯探查术后或行其他姑息性手术的晚期患者l、2年内均死亡。同时用KM法对是否行根治性手术的两组人群术后生存时间进行检验，差异有统计学意义(χ2=28.408,P<0.05)，用KM法对有无转移两组人群的术后生存时间进行检验，差异有统计学意义(χ2=24.091,P<0.05)。由此可见，肿瘤的分期、病理类型及是否行根治性手术与预后有着密切的关系。不能行根治性手术的原因是：结肠癌主要由于腹膜面广泛种植播散，而直肠癌则主要为肿瘤在盆腔内广泛浸润。

　　综上所述，青年人结直肠癌作为结直肠癌的特定类型之一，具有症状隐匿、病程滞后、确诊晚、误诊率高、恶性程度高、预后差的特点。为提高疗效，延长患者生命，临床上必须提高警惕，通过大便潜血试验，肛门指检进行粗筛，遇有可疑病例，可采用结肠镜和钡灌肠检查，并结合B超、CT等辅助检查或血清CEA、CA199等肿瘤特异因子测定，争取做到“三早”，即早发现、早诊断、早治疗，努力减少漏诊和误诊，从而提高青年结直肠癌的治愈率和生存率。

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