胃癌全胃切除30例临床分析
发表时间：2011-03-07 浏览次数：417次
作者：吴微庆 作者单位：215001 江苏省苏州市立医院(东区)普外科
【关键词】 全胃切除术;术后生存率;胃肿瘤
胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤，全胃切除是常用的术式。本文旨在探讨合理的治疗方法，延长晚期胃癌患者的生存期并改善其生活质量。本文对我院2009年3至8月收治的30例实施全胃切除术的胃癌患者的病例进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例，其中男19例，女11例;年龄42～72岁，平均年龄58.4岁。全部病例均经组织活检确诊为胃癌。
1.2 手术方法
癌灶位于胃底贲门部(C区)6例，胃体部(M区)10例，胃体贲门部和胃底底部(CM区)8例，胃体窦部(MA区)5例，全胃1例。行胃癌扩大根治性全胃切除术18例。其中合并脾切除3例，合并脾、胰体尾切除1例。胃癌扩大根治联合脏器切除术6例，其中并行肝左叶部分切除3例、并行部分横结肠切除3例。
2 结果
术后出现并发症3例，其中肺部感染和胸腔积液1例，吻合口漏1例，粘连性肠梗阻1例，无手术死亡。本组随访30例，术后1、3、5年生存率分别为73.3%(22/30)、43.3%(13/30)和23.3%(7/30)。
3 讨论
全胃切除至今仍是治疗晚期胃癌最重要的方法，而根治性切除对疗效起重要的作用[1，2]。但全胃切除术毕竟对人体生理状态扰乱较大，有一定的手术危险性和并发症，故仍需合理掌握其适应证。采用上腹正中切口，上段绕过剑突，下段绕到脐下。尽量游离食管下段，清除腹段食管周围组织，在食管裂孔的平面，切断前后迷走神经干。如下段食管严重受侵者，可切断两侧膈脚确保食管下段暴露长度不少于7 cm。吻合口采用机械吻合可节约时间提高手术质量。吻合时为便于操作，我们在食管空肠吻合中放置吻合器中心杆时，将胃和食管游离后暂不切断食管，在肿瘤上方的食管前壁纵行切开，并经此放置吻合器中心杆，在预定的食管切断线的上方，环行缝合食管1周，再将缝合线固定在中心杆上，然后在结扎线的下方0.5 cm处切断食管，机身与中心杆靠拢吻合，使一次吻合成功满意率达到100%，且操作简便，吻合可靠，保证了吻合口质量[3，4]。Ⅲ期、Ⅳ期胃癌能做根治性全胃切除者，其肿瘤的恶性程度较高，且术中很难判断淋巴结有无转移，因此全胃切除可以较彻底地清除区域淋巴结。
国内外一些专家认为联合脏器切除可显著提高生存率[5，6]。胃癌直接浸润至胰、脾、肝等脏器时，只要患者条件允许，技术条件具备，就可考虑行联合脏器切除。本组行癌灶直接浸润的毗邻器官联合切除6例，术后平均生存23个月。胃癌血行转移至肝，只要是单个孤立灶或局限于一叶的多发灶，也可以联合肝切除，常可收到有效延长患者生存期之效果。本组3例照此处理，术后平均生存23个月。对清除第10、11组淋巴而行脾和远侧胰切除，目前尚无一致看法。大量临床研究表明，胃癌的淋巴结转移沿脾动脉分布，并不在胰腺实质中，只切除脾动脉就可达到清除第10、11组淋巴结的目的。但是如病变已侵及到胰实质，则必须行胰切除，切除范围应根据浸润范围而定。对于横结肠、脾、食管、十二指肠等脏器行联合脏器切除也应考虑这点。
全胃切除术消化道重建术式很多，目前还没有公认的最佳术式。我们常用的吻合方式为食管空肠RouxenY吻合术及食管空肠P袢 RouxenY吻合术两种。经临床观察、随访，以上术式均有代胃功能， 符合生理状态，反流性食管炎发生率较少，有一定的抗反流作用， 且并发症少。食管空肠RouxenY吻合术手术简单，操作容易，适用于年老、重症、或姑息手术者。我们体会到食管空肠RouxenY式吻合只要空肠Y型吻合口距食管空肠吻合口40 cm以上，可基本上防止反流性食管炎。如将远端空肠自身端侧吻合造成P型，再将其顶端与食管行端侧吻合，既可增加食物容量又可减少倾倒综合征的发生， 是较好的重建术式。
全胃切除术后胃的功能丧失，术后患者易出现上腹痛、恶心、呕吐、腹泻、倾倒综合征等症状。为此各种重建术式应运而生，以期消除上述症状，但哪一种术式最好，尚无定论。理想的重建方式应满足以下要求：(1)重建的消化道近似于正常解剖生理状态，保持食物从十二指肠通过，促使胆囊收缩使胆汁排入肠道;促进胰液分泌并使之与食糜充分混合而有利于消化及吸收。(2)具有一定的储存食物功能以避免倾倒综合征。(3)最大限度地减少反流性食管炎。(4)手术操作简便。虽然目前虽无公认的最佳术式，但合理选择及正确实施仍十分重要，主要包括以下几种：(1)食管空肠端侧吻合加空肠间Braun吻合，手术简单，把Braun吻合设在食管空肠吻合口下40 cm，且Braun吻合口不小于10 cm，可大大减少返流性食管炎发生。(2)食管空肠RouxenY式吻合，只要空肠Y型吻合口距食管空肠吻合口40 cm以上，可基本上防止反流性食管炎，是较好的重建术式。(3)代胃术是理想的重要术式，即应用带血管蒂的单腔或双腔空肠，置于食管和十二指肠间吻合。其优点是增加了食物的储存功能，食糜可进入十二指肠与胆汁、胰液混合，有利于消化吸收，符合正常生理解剖。缺点是手术较复杂。我们认为如果患者小于65岁，根治术达标，患者术中生命体征平稳，技术条件具备，应积极实施代胃术，有利于患者康复。
【参考文献】
1 White RR，Mackie JA，Fitts WT JR.An analysis of twenty years’experience with operations for carcinoma of the stomach.Ann Surg,1975,181:611615.
2 王家仓，郭建生，王殿昌，等.全胃切除后消化道重建方式的分析(附220例报告).中国肿瘤临床,1995,22:730732.
3 Bittner R，Schirrow H，Butters M，et al.Total gastrectomy.A 15year experience with particular reference to the patient over 70 years of age.Arch Surg,1985,120:11201125.
4 王舒宝.胃癌现代外科治疗中合理、规范治疗方案的研究.实用肿瘤学杂志,2001,15:161162.
5 夏金生，封光华，张啸，等.不同术式胃切除观察残胃运动功能45例.实用外科杂志,1987,3:135.
6 张振华，果永海，素华东，等.同步切除治疗胃癌肝转移8例报告.腹部外科,1992,5:19201.
