高龄胃十二指肠溃疡急性穿孔42例临床分析
发表时间：2011-03-24 浏览次数：445次
作者：魏法才，陈启，杨道贵 作者单位：聊城市人民医院 普外科 ( 山东 聊城 252000)
【关键词】 胃溃疡,十二指肠溃疡,胃穿孔,十二指肠穿孔
我院手术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔482例，75岁以上老年人(简称高龄人)42例(非手术治疗及术中活检病理确诊为胃癌穿孔的病例，不在统计范围)，占同期胃十二指肠溃疡急性穿孔手术治疗的8.7%，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1995年1月~2005年12月收治的42例高龄患者，男15例，女27例;年龄75～89岁，平均78.9岁;80岁以上14例(占33.3%)。有溃疡病史12例，占28.6%。入院时出现休克22例。术中证实胃溃疡穿孔29例，十二指肠溃疡穿孔13例。
1.2 并发症 穿孔伴并发症史者34例，包括心血管疾病19例，脑血管疾病8例，呼吸系统疾病9例;慢性骨与关节疾病11例，糖尿病9例，有服用非甾体药物史27例。有2种并发症12例，3种及3种以上并发症3例。
1.3 临床表现与诊断 42例均有突发的上腹疼痛病史。入院时查体，有典型腹膜炎体征，即有压痛、反跳痛、腹肌紧张28例，占66.7%;仅有上腹部疼痛、压痛者14例，占33.3%。入院时伴有不同程度的休克19例，占45.2%。42例行腹部X线检查，37例膈下有游离气体，确诊率88.1%(37/42);B超检查36例，均发现腹腔有不同程度的积液，确诊率100%;30例行诊断性腹腔穿刺，均抽出含有食物残渣的液体;外周血WBC>10.0×109 L-1 23例，WBC<4.0×109 L-1 7例，在正常范围12例。
1.4 治疗方法 术前快速静脉输液扩容，改善机体内环境，应用广谱抗生素和灭滴灵治疗。气管插管麻醉，上腹正中切口探查，腹腔积液400～5 000 ml。胃溃疡穿孔29例术中均行溃疡边缘切除，快速及常规病理检查，排除胃癌穿孔。手术方式：穿孔直径≤2.0 cm 35例行胃十二指肠溃疡穿孔单纯修补术，术中将鼻肠管送至十二指肠屈氏韧带以下20 cm，术后肠内营养;穿孔直径>2.0 cm 4例胃溃疡穿孔患者，行大网膜填塞穿孔修补加胃造口术，术中将鼻肠管送至空肠，术后肠内营养;穿孔直径>2.0 cm十二指肠溃疡穿孔3例，用可吸收线行穿孔肠壁连续缝合修补，局部喷洒纤维蛋白胶，近端行胃造口，远端行十二指肠造口和(或)空肠营养造口;术中用温盐水5 000～10 000ml彻底冲洗腹腔后，灭滴灵500 ml腹腔浸泡30 min，右上腹及盆腔各放一根引流管，常规减张缝合腹部切口。术后多学科联合治疗，持续氧气吸入，持续心电血氧饱和度监护，严密观察生命体征，有呼吸功能障碍或心功能不全者手术后进入ICU病房，有呼吸功能衰竭或出现成人呼吸窘迫综合症(adult respiratory distress syndrome,ARDS)者应用呼吸机正压辅助呼吸，呼吸功能恢复后停用呼吸机。抗生素应用头孢哌酮、灭滴灵，待细菌培养加药敏试验结果明确后选用细菌敏感的抗生素;术后早期应用白蛋白、血浆支持疗法，24 h后即可应用肠外营养，术后3 d经鼻肠管或空肠造口管滴入肠内营养液瑞素或能全力30 ml/h开始，逐日加量，每天肠内营养液达1500 ml时，停用肠外营养，从全肠内营养到恢复正常饮食。
2 结果
2.1 术后并发症及病死率 本组无术中死亡，术后并发症27例(64.3%)，其中肺部感染18例，8例并发ARDS;心功能不全6例，切口感染1例，腹腔感染2例。死亡3例，病死率7.1%。死亡原因：ARDS死亡2例，入院前均有休克，其中1例并存肺气肿，另1例并存肺心病，分别在发生穿孔28 h和36 h后入院手术治疗，术后出现ARDS，死于呼吸衰竭;多器官功能衰竭死亡1例，入院前均有休克，且伴有心肌梗死病史，在发生穿孔后42 h入院手术治疗，术后出现心力衰竭，最后死于多器官功能衰竭。
2.2 随访 本组生存的39例均得到随访，其中胃溃疡穿孔27例，十二指肠溃疡穿孔12例。随访时间10个月～11年，31例手术后内科正规药物治疗，29例溃疡愈合，2例溃疡复发，复发率6.5%。8例手术后未正规内科药物治疗者，6例溃疡愈合，2例溃疡复发，复发率25.0%。1例76岁胃溃疡穿孔，术后随访3年经胃镜发现溃疡恶变，癌变率3.7%(1/27)。全组无1例再穿孔、大出血或幽门梗阻，2例随访过程中出现黑便，经内科治疗治愈。
3 讨论
3.1 高龄胃十二指肠溃疡急性穿孔的特点 非甾体类药物是胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要原因。老年人多伴有心脑血管疾病，骨与关节功能减退等疾病。以阿司匹林和吲哚美辛为代表的非甾体类抗炎药物(NSAIDs)，临床应用明显增加.据报道，出血、穿孔而致死亡的人数至少是不服用NSAIDs患者的3倍[1]。本组服用NSAIDs者27例，占64.3%。老年人机体反应差，穿孔后缺乏典型的急性腹膜炎体征，甚至有的病人穿孔后又进水、进食或口服止痛药物，就诊时间晚导致病情加重。本组穿孔后24 h才到我院就诊明确诊断13例，占31.0%;入院时发生休克19例，占45.2%。术前并存病的多少与术后并发症发生率和病死率有明显关系[2]。本组术前有并存病34例，占79.1%;术后并发症27例，占64.3%，3例死亡的患者穿孔前均有并存病。本组死亡4例，病死率9.5%，低于文献报道[2]，主要原因是术后多学科联合抢救，提高了手术成功率。
3.2 手术方式的选择 手术方式应以简单、有效、安全为原则，尽量缩短手术时间，降低手术的危险性。有报道采用扩大壁细胞迷走神经切断治疗十二指肠溃疡穿孔，优秀率95.3%，复发率5.5%[3]。本组7例溃疡穿孔直径>2 cm的患者，应用预防性胃造口或十二指肠造口，无1例发生再瘘现象。王宁等[4]应用单纯修补术治疗消化性溃疡穿孔168例，术后正规内科治疗组总复发率5.8%，未出现出血、穿孔、幽门梗阻等并发症，无再手术者。本组均采用穿孔单纯修补术，31例术后正规内科药物治疗，停用非甾体类药物，29例溃疡愈合，2例溃疡复发，复发率6.5%，与文献报道相似。8例术后未正规内科药物治疗者，6例溃疡愈合，2例溃疡复发，复发率25.0%，无1例出现溃疡大出血、再穿孔或幽门梗阻。
3.3 随访 由于胃十二指肠溃疡病穿孔手术治疗后溃疡易复发，胃溃疡穿孔修补术后可发生癌变，术后应定期随访。本组1例76岁胃溃疡穿孔患者，术后随访3年溃疡恶变，癌变率3.7%，低于文献报道[5]，可能与本组病人NSAIDs所致胃溃疡穿孔为主有关。
【参考文献】
[1] 刘铁夫，薄挽澜. 加强对非甾体类抗炎药相关性溃疡的研究[J].中华消化杂志，2003，23(4)：197-198.
[2] 洪云，谢志荣，郭競津,等.老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔外科治疗：附89例报告[J].中国普通外科杂志，2003，12(7)：494-496.
[3] 杨忠东.扩大壁细胞迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡穿孔[J].中国现代普通外科杂志，2004，7(2)：84.
[4] 王宁，郭仁宣，郭克建.消化性溃疡单纯修补术后疗效观察[J]. 中国普通外科杂志, 2003，12(7)：486~489.
[5] 吴文溪.胃十二指肠溃疡的外科治疗.见：吴在德，吴肇汉. 外科学.第6版，北京： 2003，445~460.
