腹腔镜下粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的探讨

　　作者：邱应福 作者单位：河南省社旗县妇幼保健院，河南 社旗，473300

　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜下粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的方法及临床效果。方法：对46例诊断明确、临床症状基本缓解的粘连性肠梗阻患者,行择期腹腔镜下粘连松解术。设定气腹压力为 12～15mm Hg，3～4个操作孔。其中粘连带致肠梗阻者切除粘连带,小肠与腹壁粘连成角及小肠网膜与腹壁粘连者用电凝分离剪、分离钳分离与腹壁的粘连;对粘连广泛致密腹腔镜操作困难者,可做辅助小切口，手助完成手术。 结果：35例腹腔镜下完成粘连松解术,3例因粘连致密分离困难,做辅助小切口完成手术;7例不能造气腹中转开腹;1例分离时小肠破裂中转开腹。随访腹腔镜完成手术者3～48个月,梗阻均无复发。结论：腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻安全实用,临床效果可靠。具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点。

　　【关键词】 腹腔镜术,粘连松解术,粘连性肠梗阻

　　The discussion on the treatments of adhesive ileus with laparoscopic adhesiolysis

　　QIU Yingfu.Sheqi County's Women and Child Health Hospital,Sheqi 473300,China

　　【Abstract】 Objective:To discuss the methods and clinical effects of laparoscopic adhesiolysis on treating adhesive ileus.Methods:Fortysix cases of adhesive ileus were arranged to be performed laparoscopic adhesiolysis with pneumoperitoneum of 12 to 15mm Hg and 34 handling holes.For some cases with severe adhesion,handasisted procedure was performed with adjunctine incision.Results:Thirtyfive cases were successfully performed laparoscopic procedure and 3 cases with severe adhesion were finished with adjunctive incision.Eight cases were converted to open procedure,including 7 cases for failure in establishing pneumoperitoneum and 1 case for rupture of small intestine.There was no symptoms of obstruction during the flowup of 3 to 48 months.Conclusions:Laparoscopic adhesiolysis is safe and effective on treating adhesive ileus and has the advantages of less trauma,faster recovery,less complications and shorter hospitalization.

　　【Key words】 Laparoscopy;Adhesiolysis;Adhesive

　　粘连性肠梗阻是腹部术后常见的并发症,保守治疗效果差,容易反复发作,传统的开腹手术虽能解除原粘连,缓解症状,但术后再粘连发生率高。2003年5月至2007年5月我科有选择的对46例粘连性肠梗阻患者行腹腔镜粘连松解术,手术效果满意,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组46例中男24例,女22例,18～66岁,平均42岁,均有手术史2～10年,平均5.5年。其中阑尾切除术20例,腹部外伤肠破裂术6例,卵巢囊肿切除术10例,子宫切除术8例,肠系膜肿瘤手术2例。46例肠梗阻反复发作,非手术治疗2次以上,患者痛苦较大,要求手术治疗。住院后先给予胃肠减压、补液、纠正水电平衡,症状缓解腹胀消退后再行腹腔镜下粘连松解术。病例选择标准:(1)既往有腹部手术史;(2)反复发作,慢性腹疼持续半年以上;(3)腹疼部位相对固定;(4)经非手术治疗症状缓解腹胀消退者;(5)无严重梗阻但经常有粘连引起的牵拉症状,影响工作和生活;(6)全身情况较好,无严重合并症,能耐受气腹。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备

　　术前准备同常规开腹手术,注意水电解质酸碱平衡及全身一般情况的纠正。同时应尽量行肠道准备,减少肠胀气,降低术中肠管损伤几率。

　　1.2.2 手术方法

　　均采用气管插管静脉复合麻醉。置镜的位置应在脐周距原切口>5cm,开放式造气腹,气腹压力控制在12～15mm Hg,操作孔及辅助操作孔视腹内情况而定,一般3～4个。术中仔细探查粘连的范围及程度,认真评估手术难易度，决定手术方法。同时应注意:(1)尽量开放式造气腹;(2)分离腹壁与网膜、肠管间的粘连,不成角的不分离,不影响手术操作的不分离,成角梗阻的要彻底分离;(3)如为粘连带引起的梗阻,镜下切除粘连带;(4)分离小肠与腹壁粘连成角及小肠网膜与腹壁粘连者用电凝分离剪分离较好,尽量远离肠管,分离后应仔细检查肠管有无损伤，肠管浆膜层损伤严重者可镜下用30可吸收线缝合修补;(5)如粘连广泛致密,镜下手术操作困难,可做辅助小切口完成手术,切忌强行分离;(6)术后用大量生理盐水冲洗腹腔,严密止血,放置引流管。

　　2 结 果

　　35例经腹腔镜下行粘连松解术,其中粘连带致小肠梗阻20例,小肠与原切口粘连成角9例,小肠及网膜与原切口粘连6例,手术时间20～130min,平均50min,术后第1天下床活动,术后4～6d出院,无并发症发生,随访3～48个月未见症状复发。3例因小肠粘连致密,分离困难,做辅助小切口完成手术,术后7d出院,无并发症发生。

　　3 讨 论

　　3.1 腹腔镜下粘连松解术具有创伤小、探查范围广等优点[1],已受到众多外科医师的欢迎和认可,并取得了良好的效果。我们认为其适应证是：(1)既往有腹部手术史;(2)反复发作慢性腹疼持续半年以上;(3)腹疼部位相对较固定;(4)经非手术治疗已有排气、排便，临床症状缓解,腹胀消退;(5)全身情况好,无严重合并症,能耐受气腹。其禁忌证是：(1)对完全梗阻、腹胀严重、疑有肠管绞窄、肠坏死者;(2)有腹膜刺激征、腹腔积液较多者;(3)全身情况较差不能耐受气腹者。为减少气腹和术中肠管损伤的可能,手术时机应选择在病情稳定,肠腔积液减少,肠管扩张后，同时应钡剂灌肠或结肠镜检查排除肿瘤的可能[2]。

　　3.2 手术要点

　　(1)第一孔(置镜孔)应选择在距原切口>5cm处,尽可能在脐周,其他各操作孔应根据腹腔内情况决定;(2)选择直视开放式置入套管,减少副损伤;(3)气腹成功后,应营造较广泛的手术空间,这也是手术成功的关键,尤其是有多次手术史者,腹腔粘连较重、较广泛、空间较小,造成解剖不清,操作困难时,应先易后难,扩大手术操作空间后,仔细探查以决定手术方式;(4)探查以腹壁切口瘢痕周围为主,同时注意广泛探查,以免遗漏病变;(5)分离肠管与腹壁粘连时,先用抓钳轻巧牵拉肠管,保持肠管与腹壁有一定张力，再用分离剪紧贴腹壁分离,分离困难时可剪除部分腹膜,切忌电刀烧灼,以防热传导损伤肠壁,术后焦痂脱落穿孔[3];(6)创面渗血,应以冲洗、压迫、喷洒生物蛋白胶为主,肠管浆膜损伤较重或出血时可镜下缝合修补,切忌电凝;(7)术后应仔细检查肠管有无损伤,并充分冲洗腹腔，放置引流管。遇有严重粘连、肿瘤等腹腔镜下不能处理或技术条件不具备者,应及时中转开腹[4]。

　　我们认为,只要病例选择合适,手术操作得当,腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻是安全的，且具有创伤小、临床效果可靠、并发症少等优点,值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]陈鋆，王存川，徐以浩.腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻12例报告[J].中国胃肠外科杂志,2003,3(2):108109.

　　[2]张红东,李强，季必宏，等.腹腔镜治疗粘连性肠梗阻的探讨[J].中国微创外科杂志,2004,4(4):132137.

　　[3]吴浩荣,王浩炜,吴斌，等.腹腔镜粘连松解术15例临床分析[J].中华普通外科杂志,1999,14(5):340.

　　[4]吴志明,娄建平,孟兴成，等.腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比研究[J].中国微创外科杂志,2004,4(1):4151.