老年人粘连性肠梗阻的治疗体会
发表时间：2011-04-07 浏览次数：417次
作者：吴发庆 作者单位：城固县医院,陕西 城固 723200
【摘要】 目的：探讨老年人粘连性肠梗阻治疗方法。方法：回顾分析416例老年人粘连性肠梗阻病例手术及非手术治疗。结果：本组416例均发生于腹腔手术后，均有腹痛、腹胀、停止排气、排便。腹部X线平片检查后确诊，不完全性肠梗阻274例，完全性肠梗阻142例。非手术治疗108例，手术治疗298例。结论：老年人粘连性肠梗阻均有腹部手术史，依据病史、体征及腹部X线摄片检查诊断。粘连性不全性肠梗阻非手术治疗成功率较高，而完全性肠梗阻或绞窄性肠梗阻应积极手术。
【关键词】 老年人 粘连性肠梗阻 诊治
粘连性肠梗阻是外科常见急腹症之一，约占肠梗阻总数的50%。近年来肠梗阻的病因有很大变化，随着人口老龄化的增加，老年人粘连性肠梗阻发病率逐年上升。肠梗阻是一个动态变化的病理过程，如得不到及时的诊断和治疗，可能使病情逐渐加重。因老年人体弱多病，长期卧床，并存病多。老年人粘连性肠梗阻的手术时机选择各院存在差异，临床诊断、治疗因其病理演变过程较难判断。正确掌握手术时机，减少病人痛苦和严重并发症的发生。本院于1999年至2007年共收治老年人粘连性肠梗阻416例，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组416例中男232例，女184例，年龄52岁～94岁，均有腹部手术史1次～4次，其中不完全性肠梗阻274例，完全性肠梗阻142例。经禁食、支持、胃肠减压、灌肠等对症治疗，症状缓解114例，4例死于感染，余298例手术治疗。
1.2 手术治疗
298例中24 h内手术68例，48 h内手术134例，48 h～72 h内手术56例，72 h以后手术40例。
1.2.1 术中情况
术中证实粘连带压迫肠管134例，粘连使肠管成锐角56例，广泛粘连86例，粘连肠管成团22例，其中粘连合并扭转34例，形成腹内疝28例。
1.2.2 手术方式
对粘连带压迫肠管、肠管成角行粘连松解;合并肠扭转者行手法复位;合并腹内疝者行疝环松解;肠绞窄病人发生肠坏死者行小肠部分切除。对广泛粘连、粘连肠管成团者，54例行粘连松解，浆膜创面予内翻包埋或邻近系膜组织覆盖;22例因粘连紧密，松解困难行局部肠切除;34例因肿瘤复发、腹腔广泛转移，粘连紧密行近远端小肠短路手术或回结肠造瘘。术中腹腔内注入透明质酸钠预防术后再粘连。
1.3 术后情况
术后梗阻症状消失206例，占69.1%;死亡32例，占10.7%，死因为严重肺部感染8例;心功能衰竭10例;MODS14例;其他合并症:麻痹性肠梗阻32例，经保守治疗好转;切口感染10例，经清创、换药治愈;腹腔残余感染6例，经抗炎、支持治愈。
2 讨论
笔者认为老年人腹部手术后肠粘连多为单纯性和不完全性，一般宜先选用非手术治疗，因手术会增加新的粘连机会，并可能使粘连面积更大，从而增加短肠、再粘连、肠瘘、腹腔内感染等并发症发生的机会。手术治疗的目的是为了解除梗阻，防止肠绞窄的发生，如何使粘连性肠梗阻在发生肠绞窄之前及时手术，目前临床上没有准确的客观指标和可靠的辅助诊断方法。虽然， 血清磷测定、血清肌酸磷酸激酶(CPR)及其同工酶(CPK-MM和CPK-MB)测定对绞窄性肠梗阻诊断有一定意义[1]，但对早期绞窄性肠梗阻的诊断意义不大。临床上对早期绞窄性肠梗阻诊断仍然主要依靠病史、临床表现、X线所见、实验室检查等[2]。对于老年人粘连性肠梗阻我们认为：(1)接诊时如果出现下列情况，说明病情较重或已进入肠绞窄阶段，需要积极采取手术治疗：腹痛剧烈，发作间隔时间缩短或由阵发性转为持续性，虽经胃肠减压等非手术治疗仍不能缓解;呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性或腹腔穿刺抽出血性液体;有明显腹膜刺激征，体温上升，脉率增快，白细胞数增高，腹腔穿刺抽出血性液体;腹部X线检查发现肠管扩张越来越宽，固定部位有孤立胀大的肠袢或有假肿瘤状阴影。这对老年人尤为有用，因老年人机体反应差，腹膜炎体征可不明显。(2)对于反复发作、间隔时间缩短者，采取适当手术解除梗阻，可明显减少病人的痛苦，提高生存质量。(3)病人确无肠绞窄依据时，可在严密观察的情况下保守治疗，一旦出现肠绞窄依据或者在接诊后正规保守治疗12 h～24 h，症状无缓解，应立即手术治疗。(4)粘连性肠梗阻由部分性转为完全性者，虽无绞窄依据，也应在肠梗阻症状发生48 h内手术。
从本组病例发现老年人粘连性肠梗阻多数没有典型临床表现，其中术后死亡16例，多数是由于术前无典型临床表现、体征导致手术时机延误，患者手术时一般情况较差，术后出现严重的并发症。但仍有如下两个特点：腹痛性质由阵发性转为持续性或呈持续性伴阵发性加剧;逐渐出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征象[3]。因此，出现上述情况，经胃肠减压等非手术治疗，腹胀减轻而依然出现持续性腹痛，则应及时手术治疗。本组手术治疗的298例中，200例(67.1%)有持续性疼痛伴阵发性加剧并呕吐,162例(54.4%)出现腹膜刺激征，224例(75.2%)腹痛不缓解。
老年人粘连性肠梗阻手术原则为:解除梗阻，保护正常肠管，恢复肠道生理连续性，分离粘连，必要时行毁损肠段切除、短路手术、造瘘等[4]。笔者主张在遵循安全、简单、有效地解除梗阻的指导思想下可以更为积极、灵活地处理各类粘连性肠梗阻：(1)对于粘连带压迫肠管及肠管成角行粘连松解;合并扭转行手法复位;合并肠绞窄者，在松解粘连基础上血运不能恢复行肠切除。(2)75岁以下体质尚可的老年病人，如为局灶反复发作的粘连，行肠切除;如为广泛肠粘连反复发作可行近远端肠短路手术，以改善生存质量。(3)对于75岁以上，反复发作的片状、广泛粘连病人，不能耐受肠切除及较长时间肠管分离，行Ⅰ期回结肠造瘘术，Ⅱ期侧侧或端侧吻合术。(4)并发中毒性休克、严重电解质紊乱、MODS的患者，一边积极抗休克，纠正电解质紊乱，改善脏器功能，一边行肠管减压，去除坏死肠段或肠管旷置，是成功救治病人的唯一途径。肠梗阻术毕，向腹腔内倒入右旋糖酐或透明质酸纳，对防止肠梗阻的复发起一定作用。
Miyauch等根据临床表现、腹部平片，结合有无全身炎性反应综合征(SIRS)各指标变化作为粘连性肠梗阻的报警信号，强调发病过程及临床查体结果的重要性[5]。腹痛是病人对病情的主观反映，具有非常重要的临床价值，其他征象及临床检查代表医生和科学仪器对病情的客观反映，因此对老年性粘连性肠梗阻的处理上要严格准确地把握病情，老年人并存病多，常合并各种慢性疾病如高血压、慢性支气管炎、肺心病、糖尿病、冠心病、心肌梗塞等，构成了老年人肠梗阻病因的复杂性，加重肠梗阻的危害、影响其转归。因此这类疾病成为影响老年人粘连性肠梗阻治疗的主要因素。笔者认为应采取主副病兼顾、兼治的原则，力求在治疗肠梗阻的同时控制好血压、血糖、预防慢性支气管炎急性发作，对心功能不全者，术中谨防血容量剧烈波动引起心功能衰竭。从而使老年性肠梗阻的治疗效果提高到理想程度。
【参考文献】
[1] Ellis H. The clinical significance of adhesions:focus on intestinal ob-struction[J].Eur J Surg,1997,557(1):5.
[2] 黎介寿. 认识术后早期炎症性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志,1998,18(7):387.
[3] 王元和, 阮灿平. 肠梗阻手术时机的选择[J]. 中国实用外科杂志,2000,20(8):459.
