贲门周围血管离断术的原位无血脾切除术

　　作者：罗大勇 作者单位：阜阳市第二人民医院，安徽 阜阳 236015

　　【摘要】 目的：探讨原位无血脾切除在肝硬化门静脉高压症病人中的应用。方法：回顾性分析近3 a来48例肝硬化门静脉高压症患者原位无血脾脏切除+贲门周围血管离断术的临床资料。结果：本组本组没有手术死亡，无术中大出血，无术后脾蒂大出血、胰瘘、胃瘘、结肠瘘。门静脉系统血栓形成(Portal Vein Thrombosis，PVT)、脾热发生也减少了。结论：原位无血脾切除可以减少术后门静脉系统血栓形成、脾热、胰瘘、减少术中术后出血发生，是一种很好的术式。

　　【关键词】 原位无血脾切除 门静脉高压症 静脉血栓形成 脾热 胰瘘

　　门静脉高压症病人行贲门周围血管离断术时先行全脾切除术，传统的方法都采取整块集束结扎脾蒂，先游离脾周围韧带，再将脾搬出切口外，用三把血管钳钳夹脾蒂，在靠近脾侧的两把血管钳间剪断脾蒂。近年来我们采取原位无血脾切除术，即用电刀游离脾周围韧带，不将脾搬出切口外，原位分极处理脾蒂血管，减少了术中出血，减少了胰尾损伤，降低了术后脾热和门静脉系统血栓的发生率。介绍如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共48例，男36例，女12例，年龄15岁～69岁，平均43.3岁。肝功能Child A 19例，Child B 28例，Child C 1例，均为肝硬化门静脉高压症脾大脾功能亢进病人。

　　1.2 手术适应证和术前准备

　　有食管胃底曲张静脉破裂出血史者，术前经内科治疗，使肝功能达到Child A级或B级，Child C级[1]病人，特别是有明显黄疸、腹水、肝性脑病者禁忌手术;合并重度脾肿大，脾功能亢进，有食管胃底曲张静脉破裂出血高危因素者行预防性手术;无明显黄疸、腹水、肝性脑病而并发食管胃底曲张静脉破裂大出血者，应尽早行急诊手术;术前纠正贫血、低蛋白血症、使血红蛋白>90 g/L，红细胞压积>0.30，血浆白蛋白>30 g/L，血小板计数>5×109/L，急诊手术，边抗休克，边准备手术，麻醉前使血流动力学处于相对稳定状态;术前作影像学检查，了解门静脉系统有无血栓形成，脾有无梗塞;注意脾大小、位置、活动度。体外不能用手推动脾者提示脾周围有严重粘连。

　　1.3 手术方法

　　麻醉：气管内插管静脉复合麻醉以保证术中肌肉松弛。体位及切口选择：仰卧位，左腰背部垫高，左肋缘下斜切口多能满足术中需要，用框架式腹腔牵开器牵开左肋缘。估计脾周围有严重粘连或有重度脾肿大者，可采用左侧经腹直肌切口加横切口。离断胃短血管：从胃网膜左右血管交界处显露脾胃韧带，向上逐一离断胃短血管，最上1支～2支胃短血管若较短，待脾膈韧带离断后再处理。此时术者左手中指、无名指、小指托起脾上极背侧，食指插入脾上极与胃底之间将最上1支～2支胃短血管一起挑起与拇指对合，直视下离断。结扎脾动脉：显露小网膜囊，电刀切开胰尾上缘后腹膜，游离脾动脉1 cm，7号丝线双重结扎，不必离断。电刀游离脾周围韧带：助手将脾下极托起，先离断脾最下极血管，术者左手用纱布垫将脾内侧组织向内牵拉，右手持弯血管钳从脾最下极血管离断处挑起脾蒂前面后腹膜，助手右手用电刀距脾0.1 cm～0.2 cm处切开此处后腹膜，直至最上胃短血管处，然后向下依次同法离断脾结肠韧带。在腹腔内将脾向内向上翻转，依次同法离断脾肾韧带，再将脾向内向下翻转，依次同法离断脾膈韧带。此时脾周围韧带完成游离。原位处理脾蒂：将脾蒂控制在术者左手中，食指与拇指在脾上下叶血管之间纯性分离，由于脾蒂已无腹膜覆盖，胰尾容易并推开，脾上下叶血管间隙容易游离开来，依次在脾上叶血管置三把血管钳，钳间距离0.5 cm，在脾侧两把血管钳间离断脾上叶血管。同法处理脾下叶血管，然后将脾托出切口外。残端双7号丝线结扎加4号丝线缝扎。一支型、三支型血管同法处理。脾床创面处理：脾床创面若有活动性出血予以结扎止血，脾床创面常规7号丝线间断缝合，消灭粗糙面，术毕左膈下置双腔引流管引流。

　　2 结果

　　本组没有手术死亡，无术中大出血，无术后脾蒂大出血、胰瘘、胃瘘、结肠瘘。术中出血10 ml～400 ml，出血400 ml的为一例外院脾脏动脉栓塞后的病人，平均80 ml，平均切脾时间40 min，术后门静脉系统血栓形成(PVT)11例(22.9%)，治疗后完全再通的4例(36.3%)，2例彩超发现门静脉血流缓慢经积极治疗后随访没有血栓，血流正常。术后发热的9例， 4例为切口感染所致，脾热5例(10.5%)，其中4例(80%)合并门静脉血栓，左侧胸腔积液5例(7.6%)。

　　3 讨论

　　3.1 应用解剖学

　　脾是腹膜间位器官，除脾门外皆被腹膜覆盖，脾周围韧带系腹膜返折部位所形成，与脾实质有明显界限。脾动脉与静脉近脾门处伴行，在脾门附近分出终末支称脾叶动脉又称二级脾蒂[2]。有三种类型，常见二干型占86%，分别支配脾的上半部和下半部。单干型、三干型较少[3]。脾叶动脉再分3支～5支至脾上下极，脾最下极动脉细而长。

　　3.2 体会及术中注意事项

　　游离脾周围韧带时始终应用反向牵开方法，使脾周围韧带有一定张力，直视下尽量靠近脾用电刀游离，由于脾周围韧带与脾实质有明显界限，距脾愈近，血管愈少，所以靠近脾0.1 cm～0.2 cm游离脾周围韧带比传统方法优越。遇到曲张血管时先用电凝凝固0.5 cm长血管，再用电刀离断。普通电刀可以凝固直径0.3 cm以下血管，氩气刀、超声刀可以凝固直径0.4 cm以下血管，而不用再结扎，避免了反复更换手术器械，省时省事，术中基本无出血现象减少了手术时间。当然，直径较大的血管仍应结扎后离断。游离脾肾韧带、脾膈韧带时，将脾在腹腔内向内向上或向下翻转，由于腹腔内空间较大，翻转脾较容易，显露较清晰。脾周围韧带游离后，脾蒂周围的结缔组织和浆膜亦用电刀直视下游离，由于脾蒂已无腹膜覆盖，此时将脾蒂控制在术者左手中，胰尾很容易被推开，食指与拇指在脾上下叶血管之间钝性分离，尽量将脾叶动脉游离干净给予直视下处理，减少术中、术后的出血，可以避免再出血手术的风险，同时减少胰尾损伤。由于紧靠脾游离脾周围韧带，所留脾床面积较传统的方法为小，间断缝合容易对拢，术后的的胸腔积液发生的也少。

　　最上1支～2支胃短血管有时过短，离断脾周围韧带后，再用文中提到的方法处理，增加了脾上极与胃底之间的距离，离断较为方便，若不慎将胃底浆膜层撕裂，应予以间断缝合，预防胃瘘发生[4]。

　　我们提出的腹腔内原位处理脾蒂血管的方法，不是按传统的方法将脾搬出切口外再处理[4]，避免了搬脾过程中引起脾蒂周围小血管及脾静脉分支撕裂，减少了术中出血和渗血。由于采取分级处理脾叶血管，减少了胰尾损伤，降低了术后脾热[5]、同时避免了脾静脉内膜损伤和脾静脉破裂，减少了术中、术后出血，减少了脾静脉血栓[6]，门静脉系统血栓形成(PVT)也减低了，出现的门静脉系统血栓治疗的效果也远好与相关的报告[7]。这里需要说明的是门静脉高压症脾脏切除术后门静脉系统的血栓的发生会明显升高，早期血栓未完全阻塞时出现最多的症状是发热，体温多持续37.5℃～38.7℃之间，很少超过39℃，血常规检查WBC多大于10×109/L，并可以排除胸、腹、膈下感染等并发症，一般临床医生多考虑脾热或吸收热，此时行彩超检查往往已经并有PVT，本组5例脾热中有4例合并门静脉系统血栓,若体温超过39℃要考虑感染存在[7]。

　　上述方法的综合运用，所有操作过程均在直视下进行，视野清晰，处理方便。方法使用得当，整个脾切除过程基本无出血现象。

　　遇到脾周围粘连严重，特别是脾梗塞的病人及已行脾动脉介入栓塞的病人，应沿脾界面用电刀游离，找到脾周围韧带与后腹膜的界限时再用文中提到的方法处理。对脾膈韧带、脾肾韧带粘连特别严重，无法分出脾界限者，则按传统方法行包膜下脾切除术。

　　【参考文献】

　　[1]吴阶平, 裘法祖. 黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1247.

　　[2]彭淑牖,彭承宏, 陈 力,等.避免损伤胰尾的巨脾切除术[J].中国实用外科杂志,1999,19(12):758.

　　[3]夏穗生,曹秀峰,姜洪池.现代脾脏外科学[M].南京:江苏科学技术出版社,2000:6.

　　[4]黎介寿, 吴孟超, 黄志强.手术学(普通外科卷)[M].北京:人民军医出版社,1996:1028.

　　[5]孔颖, 刘颖斌,王许安,等.二级脾蒂离断术在门静脉高压脾切除术中应用[J].中国实用外科杂志,2008,128(1):56-58.

　　[6]孙文兵,张珂,张效东,等.原位脾脏切除256例体会[J].中华肝胆外科杂志,2003,9:602-604.

　　[7]罗大勇, 刘凭,王海涛.肝硬化门静脉高压症术后门静脉系统血栓形成的诊治[J].中华普通外科杂志,2006,21(11):798-800.