经脐单孔免气腹老年阑尾炎腹腔镜切除术临床分析
发表时间：2011-03-07 浏览次数：505次
作者：赵春清 葛长青 张彬 娄红 赵洪涛 李威 闫威 范立壮 作者单位：071051 河北省保定市第二医院普外科
【摘要】 目的 探讨老年阑尾炎经脐单孔免气腹腹腔镜阑尾切除术治疗可行性及局限性。方法 对60例老年阑尾炎患者行经脐单孔免气腹腹腔镜阑尾切除术。结果 60例手术除2例中转开腹，其余均顺利完成。所有手术患者均痊愈出院，无手术并发症及死亡。结论 经脐单孔免气腹腹腔镜阑尾切除术能扩大腹腔镜阑尾切除术适应证，显著降低全麻风险，对伴有心肺功能障碍的老年患者，增加了手术的安全性。
【关键词】 经脐单孔;免气腹腹腔镜;阑尾切除术
随着社会老龄人口增多，老年阑尾炎(年龄≥60岁)的发病率也相应的增多。 我科开展的经脐单孔免气腹腹腔镜阑尾切除术，无需气腹,避免了CO2气腹对患者循环、呼吸功能的不良影响，从而显著提高了老年心肺功能障碍患者的手术安全性[1]。现在患者对手术的创伤要求越来越小，美观性越来越高，经脐单孔免气腹腹腔镜阑尾切除术以其损伤小、痛苦少、恢复快[2]等优点普遍为广大患者所接受。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年7月至2010年8月在我院治疗的60例老年阑尾炎患者，其中男35例，女25例;年龄60～83岁，平均年龄70岁。发病至就诊时间1～36 h，平均15.2 h。腹部彩超或CT右下腹无包块形成。临床表现 :腹痛、腹胀，恶心伴呕吐。右下腹压痛明显，血象升高[白细胞(10.8～28.5)×109/L，中性粒细胞71%～95%]。合并高血压病18例，合并冠心病、心功能不全17例，慢性阻塞性肺疾病8例。
1.2 方法
1.2.1 手术器械：德国Stroz腹腔镜设备，岛科公司免气腹(悬吊式)腹腔镜器械及部分常规开腹手术器械。
1.2.2 手术方法:术前常规备皮,肌内注射地西泮10 mg，术前排空膀胱。采用连续硬膜外麻醉,仰卧位。消毒铺单后，安放悬吊装置于手术者对侧手术床上，沿患者右髂前上棘与肚脐的连线方向放下悬吊架，在麦氏切口方向上于皮下穿刺悬吊针于皮下，穿刺距离约10 cm，用腹壁提拉器提 起腹壁,造成腹腔内一定空间。脐部切口2 cm，钝性分离皮下至腹膜，在直视下切开腹膜，用手指扩大腹膜切口，在切口处置入脐孔操作套。自操作套放入光源，镜下全面探查,有渗液者吸尽后显露回盲部及阑尾,调整体位为头低脚高位,左倾 15°。手术方法与气腹下腹腔镜阑尾切除术基本一致，无气腹腹腔镜技术的基本操作也包括钳夹、止血、缝合、打结、冲洗等。由于没有气腹，不必担心手术器械进出穿刺口造成漏气，所以操作更加方便。如果阑尾周围炎症重、分泌物多，可在麦氏点附近用5 mm Trocar建立操作孔，置入引流管1根从此操作孔引出。
2 结果
60例手术均顺利完成，手术时间22～93 min，平均35 min。2例腹腔粘连严重，肠管扩张，阑尾显露不佳，中转开腹。术后病理:单纯阑尾炎20例,化脓性阑尾炎30例,坏疽穿孔性阑尾炎3例,慢性阑尾炎7例。15例放置引流管，无引流管口感染。术后均未用止痛剂。术后肛门排气时间4～32 h，住院时间2～5 d。无1例切口感染。50例患者随诊1～12 个月,无穿刺孔疝、残株炎、粘连性肠梗阻等并发症。
3 讨论
传统腹腔镜手术应用CO2形成气腹，为手术操作创造空间。CO2气腹引起的腹腔内压力升高时由腹腔向胸腔的压迫,使气道压增加,肺顺应性下降,可引起心肺功能障碍,有时发生严重的心律失常[3]。CO2吸收入血可导致高碳酸血症，这可使交感神经肾上腺髓质系统兴奋，肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺，启动应激系统造成促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)和ACTH的分泌增加，进而促进糖皮质激素分泌，造成机体代谢、呼吸、循环、神经内分泌及血液动力学紊乱等一系列严重不良反应：如空气栓塞、心肺功能障碍、血流淤滞等[4]。Sebastian等[5]比较并证实气腹、非气腹状态下体循环与肾血流的改变、应激反应的强弱与气腹时间的长短以及气腹PaCO2程度有关，气腹时间愈长，PaCO2愈高则应激反应愈强。
老年患者常伴有心肺功能及肝肾功能障碍，在应用气腹及全麻时不能耐受。免气腹腹腔镜避免了CO2对人体的不良影响。手术可以提高患者术中的心脏指数，避免心输出量的下降，术中也能明显降低腹内压和气道阻力，尤其在呼吸功能不全的老年患者手术时应用免气腹的方法使手术顺利进行而不影响其呼吸功能。免气腹方法应用连续硬膜外麻醉，也避免了全麻对患者心肺及肝肾功能的损害，无需担心手术时间长而引起的血气变化。大大增加了老年患者手术安全系数。经脐单孔手术，只是在脐部一孔，愈后不易观察到瘢痕，使美观性进一步加强[6]，不但使美观增强，更能减小损伤，使术后恢复时间缩短，恢复更加顺利。
免气腹经脐单孔腹腔镜手术也有其局限性[7]，如：悬吊装置本身的悬吊棒和横杆会影响手术者的操作，术中常需要通过同一切口置入两个或两个以上器械，同时术者和助手在站位上也同样存在冲突;肥胖患者的腹壁悬吊后腹腔内手术视野受限增加手术难度等。解决问题的方法就是拓展手术操作空间，应用加长型器械及腹腔镜使用弯角的或有关节的器械及术中更多地使用小直径的器械等，这样可以获得更多的操作空间。
免气腹经脐单孔腹腔镜手术在患者选择上除常规手术的适应证及禁忌证外还有其特有要求：(1)要求发病时间短，在36 h内。发病时间长患者阑尾周围粘连严重的为手术禁忌证。(2)腹部彩超或CT右下腹无包块形成。有包块出现不要强求手术，此为手术禁忌。本研究中粘连较严重2例，经仔细分离后仍无法显露阑尾，及时中转开腹，手术得以顺利结束。从此例患者的手术中我们获得宝贵的经验：切忌盲目追求腹腔镜手术完美，一定以防止副损伤、患者顺利恢复为根本。随着器械的不断更新完善，手术经验的不断积累，免气腹经脐单孔腹腔镜阑尾切除会因为他卓越的优势得到广大临床医师的喜爱，也为无法耐受气腹的患者提供更安全的保障。
【参考文献】
1 严美娟,葛云芬,楼小侃,等.不同气腹压力对全麻下腹腔镜胆囊切除术呼吸循环功能的影响.中国内镜杂志,2006,12:358 536.
2 冯泽荣.腹腔镜和开腹阑尾切除术的前瞻性.随机化的对比研究.大肠肛门病外科杂志,2002,8:150152.
3 唐时荣,邹清远,余雷,等.二氧化碳气腹不同压力对呼吸、循环、血气参数的影响.中华麻醉学杂志,1996,16: 272273.
4 Liao JC，Breda AO，Schulam PG.Laparoscopie renal surgery for benign disease.Current Urology Reports，2007，8:1218.
5 Sebastian D，Liane SF，Gerald MF. Effect of pneum.pe toneumon renal perfusion and function：A systematic review.Surg Endosc，2007，1：152160.
6 罗蓬，张庭澍，李利波，等.脐部单孔法免气腹腔镜治疗小儿美克尔憩室5例报告.中国内镜杂志，2007，13：11091110.
7 江涛,周旭坤,李平,等.腹腔镜阑尾切除术368例报告.中国微创外科杂志,2006,6:193194.
