腹腔镜胃癌根治术47例

　　作者：徐伟　翟博　 作者单位：哈尔滨医科大学附属第四医院　普通外科　(黑龙江　哈尔滨　150001)

　　【关键词】 腹腔镜 胃癌根治术

　　自1993年Azagra等[1]完成首例腹腔镜胃癌手术以来，腹腔镜胃癌根治术逐渐开展，但目前仍处于探索阶段。本文回顾性分析我院2007年2月—2010年2月开展的47例腹腔镜胃癌根治术患者的临床资料，就其术式选择进行探讨。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组胃癌患者47例，其中男28例，女19例;年龄33~81岁，平均年龄56岁。术前胃镜检查：肿瘤位于胃体中部小弯侧5例，胃底贲门部4例，胃体近胃窦部10例，胃角部7例，胃窦部21例。术前查体：腹部未触及包块，无移动性浊音，直肠指诊未触及肿物。常规行腹腔、肝胆胰脾、盆腔超声检查，未发现转移病灶。病理活检：中分化腺癌26例，低分化腺癌16例，黏液腺癌5例。病例选择标准：心、肺等重要脏器功能良好，无手术禁忌证。

　　1.2　方法

　　气管插管全身麻醉。脐下缘建立CO2气腹，置入10 mm trocar作为观察孔。常规探查，注意肝脏、腹腔及大网膜有无转移，明确肿瘤位置及是否侵及浆膜等。左肋缘下腋前线12 mm trocar为主操作孔，右肋缘下锁骨中线10 mm及右肋缘下腋前线5 mm分别为辅操作孔和把持孔，置入超声刀、血管闭合系统(LigaSure)、把持钳等。

　　根治性远端胃切除：剥离横结肠系膜前叶，依次清除结肠中动脉旁淋巴结(N15)和肠系膜根部淋巴结(N14)。剥除胰腺被膜，切断胃网膜右血管根部并清除第6组淋巴结。近肝游离肝胃韧带，裸化肝十二指肠韧带，清除第12组(N12a、N12b和N12p)及第5、8组淋巴结。游离、切断十二指肠后壁与胰头间的小血管，腔镜切割缝合器切断十二指肠球部。掀起胃体及大网膜，清除第7组和第11组淋巴结，切断胃左动脉，向下游离腹腔干，清除第9组淋巴结。LigaSure闭合切断胃短及胃后血管，清除第1、3组淋巴结。距癌肿上缘5.0~8.0 cm处横断胃体，行胃肠吻合。根治性近端胃切除：剥离横结肠系膜前叶。剥除胰腺被膜，游离脾胃韧带至贲门左侧，裸化食管下段，切断迷走神经前后干，清除第1、2组淋巴结。切断胃左动脉根部，清除第3、4、7、10组淋巴结。于胰腺上缘清除第11组淋巴结。由主操作孔伸进腔镜切割缝合器分次切断胃体。行食管胃(小弯侧)吻合，缝合胃前壁切口。根治性全胃切除：镜下闭合器切割闭合十二指肠球部，游离处理血管，清除淋巴结脂肪组织同前。剑突下正中切口约5.0 cm，直视下切断贲门，将全部胃体及网膜局属淋巴结切除，常规行Roux-Y食管空肠吻合术，空肠双腔代胃。切除标本置入标本袋中，由剑突下切口取出，吻合口旁置胶管引流1枚，缝闭切口，术毕。

　　2　结果

　　本组47例，其中行根治性远端胃切除38例，根治性近端胃切除4例，根治性全胃切除5例。行完全腹腔镜下操作42例，手助腹腔镜4例(根治性远端胃切除术2例，根治性近端胃切除术、根治性全胃切除术各1例)，小切口腹腔镜辅助根治性远端胃切除术1例。手术时间(350±60)min，术中出血100~250 mL。侵透浆膜5例，浸润面积(3.1±1.5)cm2。术后病理：切缘均未见癌细胞，TNM分期：0期2例(TisN0M0)，Ⅰb期19例(T1N1M0 5例，T2N0M0 14例)，Ⅱ期16例(T1N2M0 2例，T2N1M0 13例，T3N0M0 1例)，Ⅲa期10例(T2N2M0 4例，T3N1M0 5例，T4N0M0 1例)。本组平均清除淋巴结(26.4±12.3)枚，第一站淋巴结阳性率为54.2%，第二站淋巴结阳性率为26.1%。随访2个月～2年，无复发、种植及转移。

　　3　讨论

　　腹腔镜技术应用于胃癌治疗仅有十余年的历史，但在胃癌高发的日本已有7 800例的大样本报道[2]，在我国近几年亦得以迅速发展。腹腔镜技术的微创优势明显，但腹腔镜胃癌根治术适应证及手术方式的选择更受关注。

　　腹腔镜胃癌手术同开腹手术一样应遵循肿瘤外科的根治原则和无瘤技术，充分切除病灶及足够的周围正常组织;清除各站淋巴结及脂肪组织;消灭腹腔内的肿瘤细胞;血管根部结扎;尽量减少对肿瘤组织的挤压并施行整块切除。早期胃癌是腹腔镜手术最佳适应证已得到广为认同。日本胃癌协会(Japanese Gastric Cancer Association)于2004年修改后的胃癌治疗指导上提出局限于黏膜的肿瘤和局部淋巴结转移(N1)的胃癌或者黏膜下和淋巴结转移在N0或者N1的可以行腹腔镜胃癌根治术[3]。较早期的进展期胃癌，即T2N1以早的病例，是否行腹腔镜下D2根治术尚有争议，争议的主要焦点是能否达到D2淋巴结清除，国内外众多外科医生的经验表明腹腔镜下D2根治术与开腹手术根治效果相当，且恢复快，近期疗效满意，腹腔镜下胃癌D2根治术是可行性[4-7]。

　　腹腔镜胃癌手术按胃癌手术方式可分为腹腔镜胃癌局部切除术、腹腔镜远端胃癌根治性切除术、腹腔镜近端胃癌根治性切除术和腹腔镜根治性全胃切除术，按淋巴结切除的范围可分为腹腔镜下胃癌D1根治术和腹腔镜下胃癌D2根治术。

　　腹腔镜胃癌手术淋巴结清除与胃切除范围要遵循开腹手术的基本原则。无淋巴结转移的早期胃癌可以行完全腹腔镜下胃癌局部切除术，对于淋巴结转移的早期胃癌行腹腔镜下胃癌D1根治术、甚至D2根治术，而对进展期胃癌应行腹腔镜下胃癌D1或D2根治术。结合文献和笔者的经验，早期胃癌行腹腔镜D1根治术的适应证为：1)黏膜内癌(分化型癌直径>2 cm，未分化型癌直径>1 cm;或者合并溃疡);2)黏膜下癌;3)4 cm以下的胃癌。进展期胃癌行腹腔镜D2根治术适应证为：1)T1(黏膜内或黏膜下)癌中直径>2.1 cm、N1(+)，2)原发癌为T2～T3、淋巴结转移为N0～N2(+)，3)T3以下，癌未侵及周围脏器，4)无远处转移。

　　病期超过T3N2的进展期胃癌，多有肿瘤与周围组织广泛浸润，大面积浆膜层受侵或淋巴结相互融合并包绕重要血管，血管周围丧失疏松间隙[7]，腹腔镜下操作困难，难以遵循肿瘤学原则，应开腹行胃癌根治性手术。术中探查可疑第三站淋巴结转移，应行冰冻病理学，以确定行D2或D3根治术，对于胃周淋巴结转移超过第二站，可行根治性切除的进展期胃癌患者，腹腔镜下行D3淋巴结清除极大增加了手术的难度，应中转开腹行D3根治术。可行D2根治术、仅有少数融合淋巴结者是否均应中转开腹手术笔者认为有待商榷。笔者体会淋巴结融合数量少且未包绕重要血管者，虽手术风险增加，但对于操作经验丰富的医生，选择合适的腹腔镜手术方式是可以顺利完成标准胃癌D2根治术的。

　　目前侵透浆膜的进展期胃癌可否行腹腔镜手术尚存争议，日本、韩国等高发病率国家进展期胃癌的腹腔镜手术开展不多，无现成经验可以借鉴。而欧美国家由于胃癌发病率逐年减低，胃癌的研究工作已显迟滞。笔者认为侵透面积较小者，腹腔镜与开腹手术无论手术方式还是肿瘤根治彻底性均具有一致性，开展腹腔镜胃癌D2根治术是可行的。本组侵透浆膜5例，浸润面积(3.1±1.5)cm2，均于腹腔镜下完成手术，术中操作顺利，术后无并发症，随访2个月～1.5年，无复发、种植及转移。

　　腹腔镜胃癌手术按腹腔镜技术分类可以分为完全腹腔镜下胃癌手术、腹腔镜辅助下胃癌手术和手助腹腔镜下胃癌手术。笔者体会选择完全腹腔镜胃癌手术、腹腔镜辅助胃癌手术还是手助腹腔镜胃癌手术应根据术者的经验、技术熟练程度以及患者的具体情况(如肿瘤的大小、位置、生物学特性、淋巴结转移情况)等灵活决定。本组均行手助腹腔镜4例，腹腔镜辅助1例。手助腹腔镜组1例侵及胰腺，3例淋巴结多发肿大或有融合，与血管关系密切，完全腹腔镜下操作易血管损伤大出血，在完全腹腔镜完成腹腔探查、胃周游离及部分淋巴结清除后转换为手助腹腔镜操作。腹腔镜辅助手术患者第9组淋巴结融合，遂取剑突下5 cm切口腹腔镜辅助下完成清除及胃肠吻合。手术完毕再次行完全腹腔镜方式探查腹腔，发挥探查优势。

　　总之，当今腹腔镜下胃癌根治性手术虽尚存争议，但因其微创优势已渐广为开展。相信随着操作经验的不断积累及新技术设备的不断涌现，腹腔镜下胃癌根治性手术必将更加成熟，为众多患者带来益处。

　　【参考文献】

　　[1] Azagra JS, Goergen M, De Simone P, et al. Minimally invasive surgery for gastric cancer[J]. Surg Endosc, 1999,13(4):351-357.

　　[2] Japan Society for Endoscopic Surgery. Nationwide survey endoscopic surgery in Japan[J]. J Jpn Soc Endosc Surg, 2004,9(4):475-569.

　　[3] The Japan Gastric Cancer Association. Gastric cancer treatment guidelines[J]. Jpn J Clin Oncol, 2004,34(1):58.

　　[4] Dulucq JL, Wintringer P, Stabilini C, et al. Lapaztraeopic and open gastric resections for malignant lesions: a prospective comparative study[J]. Surg Endosc, 2005,19(7):933-938.

　　[5] Pugliese R, Maggioni D, Sansonna F, et al. Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma[J]. Surg Endosc, 2007, 21(1):2l-27.

　　[6] 余佩武，罗华星.腹腔镜下胃癌D2根治术[J].消化外科，2006，5(4)：227-230.

　　[7] 许军，刘昶，李清晨，等.腹腔镜胃癌根治术8例报告[J].中国微创外科杂志，2007，7(6)：509-511.