经皮透光负压旋切术治疗下肢深静脉血栓形成继发皮肤溃疡的临床研究

　　作者：杨镛1　段志泉2　罗开元3　时德4　辛世杰2　杨国凯1　李国剑1　万嘉1　何晓明1　徐雄5 作者单位：1昆明医学院第四附属医院　云南省血管外科中心微创外科研究室　(云南　昆明　650021)　2中国医科大学附属第一医院　血管外科　(辽宁　沈阳　110001) 3昆明医学院第四附属医院　云南省腹部外科中心　(云南　昆明　650021)　4重庆医科大学第一附属医院　血管外科　(重庆　460021)　5云南省血管外科中心　微创外科研究室二室　(云南　红河州　661100)

　　【摘要】 目的：探讨下肢深静脉血栓形成(DVTS)继发皮肤溃疡的微创治疗方法。方法：选择DVTS继发皮肤溃疡患者116例，其中经皮透光负压旋切术治疗72例72条下肢(A组)，非手术治疗44例44条下肢(B组)。于A组术后5、20、120和360 d(即B组入院后8、23d、出院后97、337 d)记录皮肤的感染率、坏死率、色素减退率、创面收缩率、溃疡愈合率及溃疡复发率等6项临床指标。结果：术后5 d A组皮肤感染率和皮肤坏死率低于B组(P<0.05);术后20 d A组创面收缩率与色素减退率较B组显著改善(P<0.05);术后120 d A组溃疡愈合率较B组显著升高(P<0.05);术后360 d溃疡复发率A组显著低于B组(P<0.05)。结论：经皮透光负压旋切术治疗DVTS继发皮肤溃疡效果良好，具有微创性、可操作性、可控制性等特点，可作为外科治疗方法之一。

　　【关键词】 深静脉血栓形成·下肢·溃疡，皮肤·外科手术·微创

　　下肢深静脉血栓形成(DVTS)继发皮肤溃疡与单纯性大隐静脉曲张引起的静脉性皮肤溃疡在病因治疗[1]方面完全相反，要求既要保存一定数量的瓣膜功能不全的静脉，又要对其引起的溃疡实施治疗。因此，其治疗方法的有效性和安全性一直是血管医学备受关注的热点。本研究利用经皮透光负压旋切术治疗DVTS继发皮肤溃疡，探讨该技术的可行性、安全性及治疗的有效性，总结报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　病例选自2007年10月—2009年3月在云南省血管外科中心和云南省血管外科中心微创外科研究室二室(红河州)收治的116例DVTS继发下肢皮肤溃疡患者。按入院时住院号的单双号随机分为经皮透光负压旋切术治疗组(A组)和非手术组(B组)。A组72例72条下肢，其中男52例，女20例，男女比例2.6:1;汉族65例，少数民族(哈尼族和彝族)7例，比例约9.3∶1;平均年龄(60.3±13.2)岁，平均病史(7.3±0.2)年。B组44例44条下肢，其中男29例，女15例，男女比例约1.9∶1;汉族39例，少数民族(哈尼族和彝族)5例，比例约7.8∶1;平均年龄(59.6±12.7)岁，平均病史(6.8±0.1)年。

　　1.2　入组标准

　　患者行血管B超、下肢深静脉顺行造影[2]及血管多谱勒明确一侧髂总静脉、髂外静脉、股静脉、腘静脉及胫前或胫后静脉或腓静脉存在不同程度的附壁血栓，静脉腔内影像细长不规整呈狭窄样改变，大隐静脉血流量增大回流音增强，全程反流音增强;股静脉血流反流音显著。CEAP[2]分级(临床病因解剖及病理生理分级)C6EpAs(1-3)P(r，o)，Kistner分级[2]：2级，足踝部内上侧皮肤溃疡大小约8.5 cm2，外形类似“火山口”略呈圆形;心、肝、肾等功能均系正常范围;无糖尿病病史;无下肢动脉供血不足体征。合并皮肤感染者均以抗生素治疗至缓解。2组入选病例经均衡性检验，差异无统计学意义(t=2.16，P>0.05)。

　　1.3　治疗方法

　　A组在抗感染、活血化瘀及局部溃疡清洁换药处理的基础上，均于入院后第3天行经皮透光负压旋切术[3-5]处理局部溃疡，术中要求保护好大隐静脉及其小腿区域的大部分侧支血管;B组仅行抗感染、活血化瘀及局部溃疡清洁换药处理。

　　本研究使用美国施乐辉公司提供的浅静脉曲张动力去除系统(TRIVEX SYSTEM)二代产品(即TRIVEXTMⅡ)进行经皮透光负压旋切术。TRIVEXTM Ⅱ主要由动力主机、旋切刀头、灌注照明棒及灌注泵等组成。本研究使用的旋切刀头直径为4.5 mm(100 SV/4.5 mm)，灌注照明棒直径为4.5 mm，同时以自制的旋切附件(直径为4 mm)辅助处理溃疡基底部及纤维组织层。术中操作时将光纤、照明棒接头、灌注照明棒、光源接头及旋切器手柄和旋切刀头按操作说明依次连接，采用正反旋切模式，转速1500转/min，于小腿皮肤色素沉着外缘的正常皮肤处作2~4个3 mm小切口，将旋切头插入皮下至筋膜上，在灌注照明套件冷光源透射下明确溃疡基底部及其周边的曲张静脉，准确旋切溃疡基底部及其周边的小部分曲张静脉。旋切范围界定于溃疡和有色素沉着的皮下感染组织或纤维化组织，保证小腿部大隐静脉的完整性;小腿部将已严重感染和血栓形成的曲张浅静脉旋切吸除，旋切后的体表曲张浅静脉保留数量不低于旋切前曲张静脉数量的70%。旋切皮下纤维蛋白层组织时行皮下小片状或节段状重点旋切。使用具有负压抽吸功能的旋切刀头即时吸出皮下积血、积液、感染组织及纤维蛋白物。1‰肾上腺素2 mL+0.9%生理盐水500 mL和1%利多卡因25 mL配置充盈液，置入灌注泵中，压力设定为400～500 mmHg，旋切结束时通过灌注照明棒将充盈液灌入皮下旋切间隙进行止血;随后以0.4%碘伏生理盐水500 mL反复冲洗皮下间隙，由旋切刀头吸出间隙内液体。A组手术时间平均为15 min。

　　1.4　临床疗效评价系统

　　临床疗效评价系统由观察时间和评价指标二者构成[3]，规定为4个时间段6项指标。4个时间段分别为A组术后5 d或B组入院后8 d、A组术后20 d或B组入院后23 d、A组术后120 d或B组出院后97 d、A组术后360 d或B组出院后337 d，2组住院或出院期间复查指标的时间点保持一致(以下文中统一标以A组术后时间)。每项指标值均由规定的3人组(1名副教授、1名博士研究生和1名硕士研究生)完成，3次目测测算求其平均值。1)术后5 d观察指标为皮肤感染率和皮肤坏死率。皮肤感染率(%)=(下肢感染例数÷组内总例数)×100%，术后溃疡及周边皮肤出现典型的红肿热痛者视为感染发生;皮肤坏死率(%)=(下肢皮肤坏死例数÷组内总例数)×100%，术后溃疡周边皮肤坏死累计面积平均超过约4.2 cm2时视为皮肤坏死例数。2)术后20 d观察指标为溃疡创面收缩率和皮肤色素减退率。创面收缩率(%)=(某一时间点创面面积÷原创面面积)×100%，创面面积直径的计算采用时钟8点法，即测出1点半、3点、4点半、6点、7点半、9点、10点半及12点8个点处的创面直径，求取平均值;皮肤色素减退率(%)=(某一时间点色素面积÷原色素面积)×100%。3)术后120 d观察指标为溃疡愈合率。溃疡愈合率(%)=(溃疡愈合例数÷总例数)×100%。4)术后360 d观察指标为溃疡复发率。溃疡复发率(%)=(溃疡复发例数÷总例数)×100%。

　　1.5　统计学处理

　　所获数据应用SPSS10.0软件进行统计学处理，采用四格表卡方检验，多个独立样本非参数检验， P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　术后5 d，2组患者大小腿均未出现肿胀体征;A组72例均未出现皮肤感染和皮肤坏死;B组44例皮肤感染处于缓解状态，未出现皮肤坏死。术后20 d，2组患者大小腿均未出现肿胀体征;A、B组创面收缩率分别为98.5%、78.1%，差异有统计学意义(χ2=4.6，P=0.045);A、B组皮肤色素减退率分别为90.4%、14.2%，差异有统计学意义(χ2=22.6，P=0.02)。术后120 d，A、B组溃疡愈合率分别为98.6%、10.6%，差异有统计学意义(χ2=6.2，P=0.00)。术后360 d，A、B组溃疡复发率分别为6.2%、98.2%，差异有统计学意义(χ2=4.4，P=0.00)。

　　3　讨论

　　大部份DVTS继发皮肤溃疡至今尚无有效治疗方法[6]。由于深静脉系统血栓形成和血栓机化后对静脉瓣膜形态和功能存在不同程度的破坏作用，导致以大隐静脉为主的浅静脉系统过度代偿下肢静脉血回流，加之浅静脉血栓形成和/或血栓机化等因素共同影响大隐静脉瓣膜结构和功能，致使下肢静脉血反流，引起小腿部静脉血淤积和静脉压增高，从而在DVTS患肢的小腿区域发生浅静脉迂曲扩张和皮肤溃疡。因此DVTS继发皮肤溃疡病因治疗的原则是既要保证深浅静脉系统的静脉血回流量，又要有效控制深浅静脉的静脉血反流量。

　　本研究应用经皮透光负压旋切术治疗DVTS继发皮肤溃疡，发现经皮透光负压旋切术治疗组(A组)小腿皮肤色素减退率、创面收缩率、溃疡愈合率及溃疡复发率等临床疗效评价指标明显优于对照组(B组)，能够较好地达到预期的目的和要求。我们分析，可能与经皮透光负压旋切术手术创面小、手术器械精细、手术时间短等因素有关。另外，由于经皮透光负压旋切术采用了灌注照明套件，在冷光源透射下可直视溃疡基周边的曲张静脉，能够准确旋切溃疡和有色素沉着的皮下感染组织或纤维化组织，从而保证了小腿部大隐静脉的完整性;而该手术对小腿部曲张浅静脉处理的重点是清除已严重感染和/或伴有血栓形成的病变静脉，可以保证小腿部旋切后曲张浅静脉保留数量在70%左右，从而保留了静脉回流的通路;术中采用皮下小片状或节段状重点旋切技术，可以达到既有效切除纤维蛋白层又预防皮肤损伤或坏死的目的。本研究结果提示，经皮透光负压旋切术治疗DVTS继发皮肤溃疡能够促进溃疡愈合，具有微创性、可操作性、可控制性等特点，可以作为外科治疗方法之一。

　　【参考文献】

　　[1] 杨国凯，杨镛，罗开元，等.激光与射频腔内闭合治疗下肢静脉曲张[J].中国现代普通外科进展，2007，10(10)：173-174.

　　[2] 张培华，主编.临床血管外科学[M].北京:科学出版社，2003，48-467.

　　[3] 杨镛，杨国凯，何晓明，等.经皮透光压旋切术治疗下肢静脉性皮肤溃疡的疗效与评价[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16(12)：996-999.

　　[4] Aremu MA, Mahendran B, Butcher W, et al. Prospective randomized controlled trial: conventional versus powered phlebectomy[J]. J Vasc Surg, 2004,39:88-94.

　　[5] Passman MA, Dattilo JB, Guzman RJ, et al. Combined endovenous ablation and transilluminated powered phlebectomy: is less invasive better[J]. Vascu Endovasc Surg, 2007,41:41-47.

　　[6] 陈翠菊，主编.现代实用静脉外科学[M].北京:军事医学科学出版社，2006：210-220.