腹部手术后粘连性肠梗阻86例治疗分析
发表时间：2011-03-03 浏览次数：447次
作者：殷树文 作者单位：重庆市渝北区统景中心医院 普外科 (重庆 401142)
【关键词】 腹部手术 粘连性肠梗阻 治疗分析
粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，较为常见，占肠梗阻发病率的20%～40%[1]。临床多表现为反复的顽固性腹痛、腹胀、呕吐、排便、排气等症状，严重者可进一步发展为肠坏死而危及生命。治疗分为非手术保守治疗和手术治疗。笔者对我院2007年3月—2010年3月治疗的86例腹部手术后粘连性肠梗阻患者的临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组86例患者中，男52例，女34例;年龄18～65岁，中位年龄49岁。阑尾切除术37例，妇科手术25例，胆囊切除术、胆总管手术10例，胃大部分切除术8例，脾切除术6例。从发病到就诊时间1～10 d。不完全性肠梗阻51例，完全性肠梗阻35例。
1.2 治疗方法
非手术治疗：1)有效地胃肠减压;2)解痉镇静，常规注射654-2 10 mg及异丙嗪25 mg，必要时每4~6 h重复1次;3)及时给予广谱、足量抗生素。治疗期间密切观察患者症状体征，对疑有绞窄性肠梗阻的患者及非手术治疗后症状及体征加重的患者给予手术治疗，包括单纯粘连松解术、粘连松解+肠切除肠吻合术、捷径术、肠内排列术。
2 结果
本组病例非手术治疗41例;手术治疗45例，其中单纯粘连松解术33例，粘连松解+肠切除肠吻合术9例(均为绞窄性肠梗阻，术后肠瘘1例)，捷径术2例，肠内排列术1例。86例患者均在症状消失后出院，经3个月~3年随访，41例非手术治疗患者中2例复发，45例手术治疗患者中5例复发。
3 讨论
粘连性肠梗阻最常并发于腹部术后，其中以阑尾炎和妇科盆腔手术最多，其次为直结肠手术，再次为胃、胆道、脾等手术。可能与以下因素有关：1)阑尾、盆腔脏器残端未能很好浆膜化，遗留粗糙面;2)术中操作粗暴，损伤肠管壁及其他脏器的浆膜面;3)术中肠管在腹腔外暴露或阻断血供时间过长;4)术后坏死及破碎组织、脓液、积血、积液未清除干净;5)术中应用大量丝线[2]。粘连性肠梗阻往往具有机械性肠梗阻临床表现，腹部影像学检查可见小肠内气液平面， 一般诊断不难。
单纯性粘连性肠梗阻经非手术治疗可以很好地缓解症状。非手术治疗除了常规胃肠减压、补液、抗感染、灌入中药外，还可以口服泛影葡胺造影剂，从而在治疗的同时了解有无机械性肠梗阻;另外还可以给予生长抑素，抑制胃肠液体的分泌，减少胃肠道的压力，利于炎症消退。在非手术治疗的过程中，要严格观察患者的病情变化，必要时进行相关检查，以便判断梗阻是否缓解和是否需要手术。如果非手术治疗24 h后患者症状不减轻反而加重，或有频繁、剧烈、解痉药物不能缓解的腹痛时，即使没有肠绞窄，也应抓紧时间进行手术治疗[3]。
手术时机的重要选择依据是有无绞窄性肠梗阻。粘连性肠梗阻手术治疗应重视切口选择。肠管紧密粘连于原切口处腹壁， 失去正常解剖层次，极易误伤肠管，致使腹腔污染。作者认为，手术切口可选择原切口并超过原切口瘢痕,先自上端或下端新切口入路，沿正常解剖层次进入腹腔，尽量避开肠管与原切口粘连处，保护肠管后，再沿原切口扩大。强调直视下锐性分离，少用钝性分离，以避免肠管撕裂伤。若肠管、大网膜与腹壁紧密粘连成团，难以辨认，则尽量靠近腹壁侧分离，宁可多切除腹壁组织，勿损伤肠管。手术方法应根据粘连性肠梗阻具体情况而定。对于绞窄性肠梗阻，应先明确发生绞窄的梗阻部位，并判断肠管有无坏死。若肠管确已坏死，则切除坏死肠管，行肠吻合术。部分绞窄性肠梗阻，在分离、松解引起梗阻的粘连，或将嵌顿、扭转肠管复位后，肠管可重新获得血运，从而避免肠切除。对于单纯性粘连性肠梗阻，若引起梗阻的粘连或粘连带范围较小，行粘连分离松解或切断粘连带，即可解除梗阻。若粘连广泛、致密，肠管粘连成团，难以分离，或虽可分离，但预计肠管损伤较多，血运不良，甚至穿破肠管，污染腹腔，可考虑切除此段肠管， 行一期吻合或近远端肠管间短路吻合术，缓解梗阻。对于反复发作或曾行手术治疗的粘连性肠梗阻，由于肠袢间广泛紧密粘连，不易分离，即使分离松解，肠管不久又将重新粘连梗阻或形成新的粘连梗阻，甚至粘连更严重，需再次手术。在单纯肠粘连行松解术疗效差又不适于行梗阻肠管切除吻合或肠管短路术情况下，小肠折叠排列术不失为一种疗效较好的手术方法。该手术将粘连梗阻的小肠全部分离，按顺序折叠排列，形成规则有序粘连，从而保证肠内容物顺利通过，避免肠梗阻发生[4]。
【参考文献】
[1] 吴在德，吴肇汉，郑树，等.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：456.
[2] 吉巍巍.腹部手术后粘连性肠梗阻157例治疗分析[J]. 海南医学，2010，21(2)：97-98.
[3] 张劲松，王斌策.粘连性肠梗阻198例临床分析[J]. 承德医学院学报，2008，25(3)：267.
[4] 罗运生.110例粘连性肠梗阻手术治疗[J]. 医学文选，2004，23(5)：606.
