甲状腺功能亢进手术治疗858例
发表时间：2011-03-03 浏览次数：378次
作者：朱志强 作者单位：海南省儋州市那大镇医院 普通外科 (海南 儋州 571700)
【关键词】 甲状腺功能亢进 手术治疗
我院2000年6月—2008年8月采用局部麻醉下行双侧甲状腺次全切除术治疗甲状腺功能亢进患者858例，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组858例，男182例，女676例，年龄16~68岁。原发性甲状腺功能亢进694例，继发性甲状腺功能亢进164例，发病至手术时间为6个月～15年。甲状腺Ⅱ度肿大160例，Ⅲ度肿大698例。合并甲亢性心脏病30例，2型糖尿病45例，高血压病35例。手术指征：1)中度以上的原发性甲状腺功能亢进，经药物系统治疗后复发者;2)继发性甲状腺功能亢进;3)高功能性腺瘤;4)腺体较大，有压迫症状;5)疑有恶变者;6)妊娠6个月内，并有以上指标之一者。
1.2 术前准备
确诊后给予他巴唑及心得安治疗，服药时每隔2周复查三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)及白细胞，T3、T4 值正常后开始服复方碘溶液，每日3次，每次10滴。服碘10 d后入院，继续服碘3 d，测基础代谢率正常后手术治疗。术前摄气管正侧位片，了解气管受压情况，合并症者给予药物控制症状。
1.3 手术方法
术野给予利多卡因(最大量不超过20 mL)局部麻醉后，取胸骨柄切迹上方二横指处作弧形切口。依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，钝、锐性分离上、下皮瓣，切断舌骨下肌群，剪开甲状腺外包膜，于内外包膜间分离甲状腺上、下极及外侧，紧贴甲状腺钳夹，切断、结扎甲状腺上动脉、静脉及甲状腺中静脉。处理下极时，于包膜间钳夹、切断、结扎下动脉分支，楔形切除甲状腺组织，切除时将食指伸入腺体背面，向前顶起，以便掌握腺体残留量。残留腺体5~10 g，止血后8字缝合剩余甲状腺组织。同样方法切除另一侧甲状腺。手术过程无需分离喉返神经，靠近神经处操作时随时向患者问话，了解是否损伤神经。手术结束时于残余腺体组织间放置硅胶管，吸球引流，术后36~48 h拔除。
1.4 术后处理
术后密切观察生命体征，常规使用抗生素、地塞米松2 d，口服复方碘液。术后5 d拆线，并停服复方碘溶液。术后若发生手足抽搐，静脉注射10%葡萄糖酸钙5~10 mL或口服钙片至症状消失;声音嘶哑可不做处理;术后若血肿形成，及时清除血肿并止血;若切口感染给予抗炎、引流等处理。术后行病理组织学检查，发现恶变则行甲状腺叶切除术，术后进行随访。
2 结果
本组858例术后均无甲状腺危象、呼吸困难、窒息等严重并发症，无永久性甲状腺、甲状旁腺功能低下。术后手足抽搐15例，于术后6~12 h出现;声音嘶哑7例，于术后24 h内出现;术后血肿5例;术后感染6例。术后621例患者获随访，随访时间1~3年。其中甲状腺功能亢进复发4例;发生癌变5例，均为较小乳头状癌。上述并发症自行缓解或通过药物、手术治愈。术后甲亢性心脏病患者症状得到较好控制，心功能较术前明显改善。
3 讨论
外科手术是目前治疗甲状腺功能亢进的有效方法。除了青少年患者、病情较轻者及伴有严重疾患者不宜手术，严重继发性甲状腺功能亢进、高功能腺瘤、药物治疗不显著者以及并发左心扩大、心律失常、甚至发生心衰者以手术治疗为主[1]。手术治疗具有疗效确切、不易复发等优点，只要术前准备充分，术中操作正确，可以明显降低手术并发症，达到满意效果。
甲状腺功能亢进术前准备极为重要。控制好甲状腺功能亢进及合并疾病症状，对防止术中或术后发生并发症、减少手术风险非常重要。因甲状腺功能亢进患者往往体格消瘦、抵抗力差、易感性强，容易发生切口不愈，甚至感染，故术前应尽可能纠正。T3、T4值可以作为甲状腺功能的直接指标，基础代谢率检测可以动态观察甲状腺功能控制情况。术前先服抗甲状腺药物，待T3、T4 值正常后，再连续口服复方碘液(每次10滴，每日3次)2周后手术，通常能获得满意的效果。采用本方法，大部分患者的术前准备可以在门诊完成，明显缩短住院时间。本组858例全部采用T3、T4 值正常后服碘的术前准备方法，术后无甲状腺危象、呼吸困难、窒息等严重并发症，无手术死亡。
本组采用局部麻醉下行双侧甲状腺次全切除术，术野给予利多卡因，患者疼痛随时追加。此麻醉方法不会影响喉返神经，手术时可随时让患者说话，了解有无神经损伤，与颈丛麻醉相比，简单、易行、安全。甲状腺功能亢进术后复发或甲状腺功能低下与手术残留的甲状腺组织直接相关。术者需根据患者年龄、发病时间、T3、T4 及甲状腺肿大情况综合考虑，基本残留量为5~10 g。如患者年轻，发病时间长，T3、T4明显增高，腺体Ⅲ度肿大，残留量可以偏少;若年龄大，发病时间短，T3、T4偏高，腺体Ⅱ度肿大，残留量相对多些。
术后常规进行病理组织学检查十分必要。本组858例术后均行病理组织学检查，发现5例为较小乳头状癌，单侧4例，双侧1例，术中探查未发现颈部淋巴结转移，故未行术中淋巴结清除，考虑为甲状腺腺体增生同时突变所致，行甲状腺叶切除术。若肿瘤尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除;若肿瘤已侵及左右两侧叶，则需将两侧腺体连同峡部全部切除;切除时尽量不损伤喉返神经，保留一侧甲状旁腺[1]。
【参考文献】
[1] 黄家驷，吴阶平.外科学[M].五版.北京：人民卫生出版社，1992：875，883.
