脑卒中后摄食吞咽障碍患者早期康复护理体会
发表时间：2010-03-12 浏览次数：567次
作者：黄娣 作者单位：河南中医学院第一附属医院康复中心 郑州 450000 【关键词】 脑卒中；吞咽障碍；康复护理
现就我科于200705～200805对30例脑卒中后合并摄食吞咽障碍患者进行康复护理，总结如下。
1 临床资料
患者30例，男18例，女l2例，脑梗死19例，脑出血l1例，年龄58～70岁18例，70～80岁12例，其中失语6例，有明显认知障碍4例。病程平均28.7d，生命体征平稳。摄食吞咽障碍程度：Ⅴ级6例，占20.0%；Ⅳ级16例，占53.3%；Ⅲ级8例，占26.7%。
2 护理方法
重度患者予以鼻饲，轻、中度可经口进食者自行摄食，根据病情进行康复护理。
2.1 评估 采用饮水测试（引用洼田俊夫，1982）［1］，标准如下：Ⅰ级，5s内可一次喝完，无噎呛；Ⅱ级，5s以上，分两次喝完，无噎呛；Ⅲ级，一次喝完，但有噎呛；Ⅳ级，分两次以上喝，且有噎呛；Ⅴ级，常常呛住，难以全部喝完。
2.2 间接训练 预防废用性功能低下，改善摄食吞咽相关器官的运动性协调动作，为经口腔摄取做必要的功能性准备［1］。本方法适用所有患者。(1)寒冷刺激法与空吞咽：用冰棉棒接触以前腭弓为中心，包括后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位，同时嘱患者进行空吞咽。反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力［2］。但应注意在训练过程中如患者发生呕吐，应暂停进行，以免发生误吸；棉棒要用清水或生理盐水冰冻而成，保存时注意避免污染［3］。(2)舌肌、咀嚼肌运动：在患者未有自主运动时，可帮助患者运动，让患者体会舌体、下颌运动的感觉，并鼓励患者自主运动。当患者出现自主运动时，被动运动应与主动运动相结合，还可进行适当的抗阻训练。(3)口轮匝肌、颊肌运动：让患者完成缩唇、龇牙、鼓腮等动作，每日10次左右。或让患者吹气球，做抗阻训练。(4)门德尔松手法：对于喉部可以上抬的患者，在患者吞咽时，让患者感觉有喉部的上抬，并设法保持喉上抬位置数秒。对于上抬无力的患者，可用手上推其喉部来促进吞咽。(5)呼吸训练：患者卧位曲膝进行腹式呼吸，以鼻吸气，以口呼气，在呼气末可给予其上腹部及胸部一定的压力。或进行缩口呼吸，用力憋气等练习。
2.3 直接训练 这是一种综合的训练。进行此训练时要时刻保持患者口腔清洁，并密切注意患者是否存在误咽的情况。首次训练前要告知患者及家属直接训练法的特殊性和可能产生的危险，以取得其配合。(1)进食的体位：可采取颈部前倾，30°左右的仰卧位进食，此种体位使食物更易进入食道，减少误咽及咽部残留。如患者功能有所改善，可抬高角度。有麻痹的情况下，最好采取健侧卧位进食，鼓励患者用健侧咀嚼。另外喂食者应站在患者的健侧，特别是对存在半侧空间忽略的患者，这样更利于进食的顺利进行。(2)食物的形态：要求食物柔软，密度及性状均一；有适当粘度，不易松散；通过口腔和咽部时容易变形；不易粘在黏膜上；太滑溜的食物有窒息的危险。(3)一口量：过多或过少都会引起问题。过多时会加大误咽的危险，过少时难以诱发吞咽反射。容易误咽时，可从3～4ml开始，逐步增加至合适的量。(4)进食方法：患者进食时，尽量使患者保持清醒状态，并给予一定的语言示意、手势示意等，帮助患者减少误咽的危险。张口困难的患者，可先用注射器将食物注入口中，刺激患者张口，继而用勺子喂食。当患者由于舌肌运动障碍无法将食物送至咽部时，应将食物送至舌根部。若患者咀嚼时吞咽反射难以产生，可予其唾液量的液体，或用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，或用勺背轻压舌体，引起吞咽的发生。尽量要求患者自主进食，将食物送至口腔健侧，一口吞咽完成后再进行下一口，防止一口量过多，同时要注意避免由于患者疲劳而导致的误咽。
3 结果 30d后根据洼田饮水试验测试，评价较治疗前有明显提高。Ⅰ级9例，占30.0%；Ⅱ级16例，占56.7%：ⅢⅣ级5例，占13.3%。
4 讨论 摄食吞咽障碍指食物从被认知开始，经口腔、咽部、食管到达胃部的全部过程。由脑卒中引起的摄食吞咽障碍，在急性期发病率相当高，主要是迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性延髓性麻痹和（或）双侧皮质脑干束损害产生的假性延髓性麻痹［4］。如果由于摄食不当或护理不当，很容易造成患者体重下降、误咽性肺炎等，延误患者的最佳康复时机，影响患者的预后。因此，有必要对脑卒中后合并摄食吞咽障碍的患者尽早采取有效的康复护理措施。吞咽障碍的患者常有咽、喉、腭舌肌废用性萎缩，不利于吞咽功能重建［5］，所以我们针对各个器官进行系统的康复护理，有效的恢复了其运动协调功能。 在训练过程中给予语言与视觉的刺激，充分强调患者的主动性及认知的重要性。首先加强患者的自信心。有资料表明，大多数患者认为此病影响其生活的各个方面，包括工作能力和幸福生活，损害自尊心和安全感［6］；同时脑卒中患者会不同程度的存在认知障碍、失语等症状，应为其创造一个舒适、安静的环境，减轻患者负担，使其可以积极地配合训练；采用寒冷刺激法，有效提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生；通过对口、面部肌肉的训练，增强了肌肉的控制及协调能力；门德尔松手法改善患者吞咽的整体协调性；呼吸训练可以使患者更好地控制摄食吞咽过程中的气流，学会快速随意的咳嗽，减少误咽；通过进食内容及进食方式的改变，帮助患者进行有效的吞咽动作，最大限度地防止食物进入气道。综上所述，对脑卒中后合并摄食吞咽障碍的患者早期进行系统有效的康复护理可以良好的改善患者的吞咽功能，防止肌肉的废用性萎缩，提高患者的生存质量，为更好的回归家庭与社会打下基础。
【参考文献】 ［1］ 大西幸子，孙启良．摄食吞咽障碍康复实用技术［M］．北京：中国医药科学技术出版社，2000：4260.
［2］ 王拥军，卢德宏，崔丽英，等．现代神经病学进展［M］．北京：科学技术文献出版社，2004：205209.
［3］ 姜稳妮，杜红霞， 柴雪艳．咽部冷刺激法治疗脑卒中吞咽障碍的体会［J］．中国实用神经疾病杂志，2007：10（7）：85．
［4］ 贾子善，张清丽.脑卒中吞咽功能障碍的康复［J］.中国康复医学杂志，1995，10（6）：278279.
［5］ 郭根平，李建华，张谦.早期运动再学习方案对脑卒中吞咽功能恢复的影响［J］.中国康复医学杂志，2005，20（8）：598.
［6］ 尚克中，程英升.吞咽障碍诊疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：224.
