逆行腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损

　　作者：许光跃,王黎明,蒋纯志,桂鉴超,董鸿俊,徐燕 作者单位：南京医科大学附属南京第一医院,江苏 南京 210000)

　　【摘要】 目的：总结逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床经验。方法：2003年1月～2006年8月，我们应用以腓肠神经滋养血管为蒂的小腿后侧岛状皮瓣，修复25例足踝部软组织缺损。结果：所有皮瓣均成活，2例发生了皮瓣部分坏死，均经清创愈合;所有病例术后功能恢复良好，大部分皮瓣感觉在不同时间内有轻度恢复，供区受压后无破溃。结论：逆行腓肠神经营养血管皮瓣具有较大的旋转弧度和切取面积，且不牺牲主要动脉，该皮瓣的手术操作简单，供区的并发症也较少，是修复足踝区域软组织缺损安全有效的方法。

　　【关键词】 岛状皮瓣;皮神经血管蒂;修复;足踝部

　　Clinical Application of the Distal Based Sural Flap for

　　Ankle and Foot Coverage

　　XU Guang-yue,WANG Li-ming,JIANG Chun-zhi,et al

　　(Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu 210000,China)

　　Abstract:Objective To sum up the experience of clinical application of distal based sural island flap to offer for coverage in the ankle and foot area.Methods From January 2003 to August 2006, the distal based sural island flap was applied to repair heel or foot area in 25 cases.Results All the flaps survived without vascular crisis.Follow-up ranged from 6 to 12 months.Two cases developed partial superficial necrosis. that needed debridement and repair.Conclusion The flap do not damage critical blood vessels and nerves.The manual of operation is simple and blood supply of flap is sufficient.The flap is a reliable, safe,and easy method of providing soft tissue coverage in the area of the foot and ankle.

　　Key words:Island flap;Vessel pedicle of cutaneous nerve;Repair;Foot;Ankle

　　足踝部软组织缺损的修复，是骨科临床一个具有挑战性的难题。随着显微外科的发展，游离皮瓣修复技术逐渐成熟，但它牺牲了主要知名血管，因手术难度和风险而受到限制，而交腿皮瓣术后固定复杂，病程长，痛苦多。我科从2003年1月～2006年8月，采用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损25例，疗效满意，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组病例男17例，女8例，年龄24岁～56岁，平均38岁，左侧16例，右侧9例。其中2例踝前区皮肤缺损，6例足跟部皮肤缺损跟骨外露，4例跟腱外露长期不愈，13例内外踝和小腿下段胫前区皮肤缺损。

　　1.2 外科手术方法

　　手术采用全麻或硬膜外麻醉，患者取仰卧位。术中先行创面彻底清创，并根据创面缺损确定皮瓣大小和形状。皮瓣的设计：皮瓣沿腓肠神经走行方向设计，轴线为腘窝水平线中点到外踝与跟腱水平线中点两点间连线，旋转点为轴线上外踝上方5 cm～7 cm处，皮瓣蒂长度为旋转点到皮肤缺损近端的距离再加1.5 cm长，面积为实际缺损面积外延约1厘米宽。皮瓣切取与旋转：根据设计在近腘窝侧切开皮肤达深筋膜下，在腓肠肌内外侧头之间寻及小隐静脉和腓肠神经，结扎并切断保留在皮瓣内，必须在深筋膜下锐性分离，并缝合皮缘与皮下组织及深筋膜，两侧可达内外侧中线，并保留神经筋膜蒂宽3 cm以上，必要是保留部分皮桥，与切开隧道皮缘缝合以减少血管受压。供区的处理：创面较小者可以直接缝合，创面较大的可在缝合边缘缩小创面后游离植皮修复。

　　1.3 术后处理

　　术后患足以支具或外固定架固定于足中立位并抬高患足。按皮瓣术后常规抗凝、抗炎、抗痉挛处理，并保温禁烟。下地活动需视其它部位的伤情而定。若无禁忌，保护性的负重将于术后4周～6周进行。

　　2 结果

　　皮瓣临床结果评价分为三个等级[1]：好：皮瓣一期愈合，无坏死或进一步手术处理。中：皮瓣部分坏死或需进一步手术治疗并发症。差：皮瓣几乎完全坏死。25例皮瓣均存活，临床结果评价好为23例，中2例。发生了皮瓣部分坏死的2例，均经清创后愈合。

　　所有病例随访6个月～18个月，平均13个月左右，且都进入最终评价。皮瓣外形色泽良好，质地柔软，下地行走满意。22例皮瓣感觉在不同时间内有恢复，供区受压后无破溃，但所有病例均有术后短期足外侧缘小范围皮肤感觉障碍。

　　3 讨论

　　3.1 足踝部软组织缺损的类型及特点

　　足踝部创伤在临床治疗上较棘手的常见类型有：皮肤软组织及骨的缺损或骨不连;关节骨折合并皮肤软组织缺损;肌腱、神经外露及皮肤缺损。这些类型的损伤，除伤情复杂，组织损伤严重外，还具有以下特点：

　　3.1.1 感染性炎症存在，局部组织血运受损，组织抗感染能力差，不易愈合。

　　3.1.2 关节、肌腱、骨外露，用皮片覆盖不易成活。要求覆盖组织血运好、具有一定厚度和弹性，有利于复合组织瓣修复。

　　3.1.3 多种组织缺损，需要使用复合组织瓣修复。

　　3.1.4皮肤软组织缺损面积较大，传统转位皮瓣难于覆盖大面积缺损。

　　3.1.5受区附近血管常因创伤而发生病理改变，血管内膜增厚，吻合血管的组织瓣移植受到限制。

　　3.2 足踝部软组织缺损修复原则

　　各种原因引起的下肢下三分之一及足踝部皮肤软组织缺损，临床上比较常见。根据Gottlieb和Krieger[2]提出了创面修复的阶梯理论，修复方式的选择应从具体病情出发能用简单的非吻合血管、神经的皮瓣或肌皮瓣移位修复足踝部皮肤、软组织缺损，就不用复杂的吻合血管神经的组织移植术;能用非主要血管皮瓣修复，就不用主要血管皮瓣修复。能用局部转移皮瓣修复就不用游离皮瓣修复。

　　3.3 皮瓣的解剖学基础

　　腓浅动脉与腓肠神经的解剖关系已在文献中得到较好阐述[3,4]。腓肠神经自腓肠肌二个头之间下降，在小腿中1/3处穿出深筋膜。65%患者腓浅动脉发自腓动脉，20%发自腓肠内侧动脉，8.3%发自腓肠外侧动脉，行走2 cm～3 cm后达到腓肠神经，同时发出一分支营养小腿上部皮肤，该分支与筋膜下血管神经相一致。腓浅动脉只在小腿下2/3处发出细小分支营养皮肤，65%的患者该动脉下降至外踝，35%的患者于小腿远1/3处形成血管网。此动脉有一远端交通支与发自腓动脉的皮下穿支相交通。Imanishi等[5]的研究发现腓肠神经周围有一个细管径的静脉网，是小隐静脉的旁路阀门，这在皮瓣静脉流中起重要作用。这些解剖学基础，为切取逆行岛状皮瓣提供了理论依据。

　　通常情况下，皮瓣蒂的旋转点可按Hasegawa等[6]的方法，设计在外踝上5 cm～7 cm处，此处可找到腓动脉肌间隔支，保持与腓肠神经联系，可获取较丰富的血供。蒂部带上的筋膜宽度2 cm即可。但受皮瓣蒂长短的限制，皮瓣旋转向下，可覆盖的范围一般只可抵达踝部和足后跟部。若要修复足底或足背的创面，需将皮瓣蒂的旋转点下移至踝上1 cm～2 cm处[7]。通过腓动脉终支自外踝后下方浅出的解剖特点，同样可使皮瓣获取血供。

　　3.4 皮瓣的临床应用价值

　　足踝部位皮肤软组织缺损，直接闭合创面和皮肤转移在大多数情况下是不可行的。传统的交腿皮瓣涉及到多个步骤，病人对术后不适体位的抱怨及护理不便等;带血管蒂的逆行岛状皮瓣如腓动脉皮瓣、胫后动脉皮瓣或游离皮瓣均需牺牲下肢1条主要血管，术后肢体远端血供受到一定影响;局部的肌瓣或肌皮瓣因转移距离受限，且术后受区臃肿，在修复足跟部软组织缺损时也受限。游离皮瓣虽好，但需要严格的显微血管吻合技术，且有一定的失败率，风险较大。而逆行腓肠神经营养血管岛状皮瓣设计容易，操作简单，解剖位置表浅，不牺牲主要血管，不需吻合血管，可获得较长血管神经蒂，是一种修复足踝部皮肤软组织缺损的较理想的方法。此外，它尚可与比目鱼肌瓣联合转移和使用植骨替代物等填塞胫骨和跟骨骨质缺损处的空腔，彻底治愈骨髓炎。因而它是目前较理想的修复小腿中下段，足踝等部位软组织缺损的一种方法。主要缺点是损失了腓肠神经，可致短期内足外侧缘小范围皮肤感觉障碍。

　　【参考文献】

　　[1]Cheema TA, Saleh ES, De Carvalho AF. The distally based sural artery flap for ankle and foot coverage [J]. J Foot Ankle Surg,2007,46(1):40-47.

　　[2]Gottlieb LJ, Krieger LM. From the reconstructive ladder to the reconstructive elevator[J]. Plast Reconstr Surg,2004,93:1503-1504.

　　[3]Jeng SF,Hsieh CH,Kuo YR,et al.Distally based sural island flap[J].Plast Reconstr Surg,2003,111:840-841.

　　[4]Singh S, Naasan A. Use of distally based superficial sural island artery flaps in acute open fractures of the lower leg. Ann Plast Surg,2001,47:505-510

　　[5]Imanishi N,Nakajima H,Fukuzumi S,Aiso S.Venous drainage of the distally based lesser saphenous sural venoneuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap: a adiographic perfusion study [J].Plast Reconostr Surg,2002,103:494-498.

　　[6] Hasegawa M,Torii S,Katoh H,et al. The distally based superficial sural artery flap[J].Plast Reconstr Surg,2004;93(5):1012.

　　[7]李宗武, 刘兆青, 周亚东, 等. 腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣在修复足踝部皮损中的临床应用 [J]. 临床和实验医学杂志,2008,7(3):67-68.