出口梗阻的诊断与治疗

　　作者：冯自成,张昕 作者单位：临沂卫生学校, 山东 临沂 276000;临沂市中医医院, 山东 临沂 276000

　　【关键词】 出口梗阻 病因学分类 排便造影 诊断 治疗

　　出口梗阻的主要表现是便秘和排便困难，以女性多见。本文主要从出口梗阻的概念、有关功能性与器质性疾病、排便造影。诊断和治疗等五个方面，结合有关文献和作者近几年来的经验体会介绍如下。

　　1 概念

　　便秘的定义是2日～3日或数日排便一次，粪便干硬。排便困难的定义是排便时间长，粪便难以排净，仍有残便感。以便秘为主症的往往并有排便困难;排便困难为主症的也常并有便秘。出口梗阻患者随着病史延长，其便秘和排便困难也逐渐增重。

　　2 病因学分类

　　2.1 按病理生理分类

　　2.1.1 器质性 先天性大肠内腔扩张和肠管形态异常：如巨结肠、乙状结肠过长等。后天性大肠内腔狭窄和结肠肛管通过障碍:包括肠内性，如结肠癌、直肠癌、肛门癌、克隆病、溃疡性结肠炎;肠外性，如子宫脱垂、膀胱疝、后阴道疝、直肠阴道隔松弛、盆底松弛、耻骨直肠肌痉挛综合征;肠壁性，如直肠黏膜内脱垂、直肠黏膜外脱垂、完全性直肠脱垂、直肠全层内套叠。

　　2.1.2 机能性 单纯性：生活、饮食习惯改变所致的一过性便秘。痉挛性：过敏性大肠症候群(分为乙状结肠症候群、脾区综合征、肝区综合征)。本病是大肠运动和分泌失调，无器质性变。发病原因一般与精神刺激、内脏神经功能失调有关。

　　2.1.3 肠外症候群 原发病引起的抑制结肠运动。如脊髓损伤、脊髓结核、脑出血、甲状腺功能低下等等。

　　2.1.4 药物性 使用过量的缓解肠管痉挛药或收敛药，如次碳酸铋、苯乙哌啶等。

　　2.2 按大肠肛管和盆底部位分类：分为结肠性、直肠肛管性、盆腔性。

　　3 排便造影

　　排便造影是指模拟正常排便过程中以X线摄片。其对诊断直肠肛管和盆腔疾病，可提供准确的客观依据。

　　3.1 观察方法 用硫酸钡加入等量小麦粉或土豆粉，加热水拌成糊状，冷却后注入直肠。患者坐在特制的便座上，X光机下摄出静坐时、用力排便时、便后收缩肛门时3张X线片，观察直肠肛管充钡和直肠黏膜相，通过判定肛门直肠角(ARA)和会阴下降度(D)的变化，以诊断有关疾病。本文ARA与D值均系近几年来日本隅越等使用的测量法数值。

　　3.2 ARA形成与作用 胚胎4周～5周内胚叶形成泄殖腔，以后因中胚叶皱襞呈纵行向下发育使泄殖腔分隔形成尿直肠隔，分隔完成后与外胚叶原始会阴融合。4个月原始会阴向前后增长，因受到两个不同方向肌肉的牵拉使直肠肛管形成肛门直肠角。前方直肠尿道肌向前牵拉又与会阴浅横肌、会阴深横肌交织止于会阴中心腱。后方外扩约肌浅层连接的肛尾韧带向后牵拉止于尾骨。前方反方向的牵引和固定使ARA维持正常形态。ARA开大与缩小，与耻骨直肠肌的收缩或松弛有关，排便时耻骨直肠肌松弛ARA开大，便后该肌收缩ARA变小。除耻骨直肠肌外，一些直肠肛管和盆底疾病也会引起ARA改变，故其可用于判定排便自制功能正常或异常的指标。

　　3.3 D指标意义 为表示盆底结构或功能有无异常需查清盆底厚度有无改变。盆底是指盆腔以下至会阴皮肤的肌肉筋膜层，盆底的厚度是按耻尾线与肛管上缘的平行连线计量，更重要的是还要判明排便前与排便时盆底下降的距离。D是指用力排便时与排便后肛门收缩时的差距。一些直肠肛管和盆底疾病可使D值增大或减小。

　　ARA与D值的改变用于诊断直肠前突、盆底松弛、耻骨直肠肌肥厚、直肠全层内套叠、直肠黏膜内脱垂、后会阴疝等疾病。

　　4 出口梗阻疾病的诊断

　　4.1 直肠前突(直肠阴道隔松弛症)系直肠前壁与阴道后壁连接之间直肠阴道隔松弛，排便时直肠向阴道侧膨出引起的出口梗阻。主要症状为便秘、排便困难、便后有残便感。本病的诊断依据为：典型病史、症状;指诊示直肠前壁有陷凹向阴道侧突出;直肠内指诊前壁呈囊状疝囊向阴道后壁膨出;排便造影，ARA有力排便时和收缩时<正常值、D>正常值;常并有盆底松弛、痔、肛裂、直肠黏膜内脱垂等。

　　4.2 盆底松弛 系盆底肌松弛无力，排便时盆底(会阴)下降引起的出口梗阻。其主要症状为便秘，排便困难，肛门坠胀，常并有直肠前突、痔脱出、直肠脱垂、子宫脱垂、后阴道疝等。其诊断依据为：便秘，排便困难，下腹部和肛门坠胀;排便造影，ARA用力排便时和收缩时<正常值。D明显>正常值;常并有直肠前突、痔脱出、子宫脱出、直肠黏膜或全层脱垂。

　　4.3 耻骨直肠肌肥厚 系耻骨直肠肌排便时不松弛反而加强收缩，肛门口不仅增大反而变小引起的出口梗阻，其主要症状为排便困难、便秘。用力排便更增加排便困难，有肛门口关闭更紧感。其诊断依据为：典型病史和症状;排便造影，ARA静止时和用力排便时变化不大，用力排便时和收缩时明显<正常值。D<正常值。钡剂拍片，直肠侧后位见有耻骨直肠压迹的充盈缺损;指诊示肛管直肠环收缩力很强，肌环范围显著增大。

　　4.4 直肠全层内套叠 系乙状结肠与直肠连接部固定点松弛引起直肠全层向下移动形成内套叠，主要症状为排便困难、便秘，下腹部和肛门坠胀。其诊断依据为：长期排便困难史;直肠、肛门镜检查直肠肠腔堵塞，增加腹压肠管堵塞加重;排便造影，ARA用力排便时和收缩时<正常值。D稍>正常值。

　　4.5 直肠黏膜内脱垂 系直肠黏膜层松弛向下移动，又称潜在性直肠黏膜内脱垂。主要症状为排便困难，便秘，常有痔脱出。其诊断依据为：便秘、排便困难，常并有痔脱出等症状;指诊直肠黏膜肥厚，以前壁为主;肛门镜检查，黏膜松弛向下移动;排便造影，ARA用力排便时和收缩时<正常值。

　　4.6 后阴道疝 系直肠子宫间隙加深，盆底隔上腹膜下凹至阴道后壁外侧，内有肠管堆积压迫直肠前壁。主要症状为排便困难、便秘，下腹部好会阴坠胀。其诊断依据为：长期排便困难;直肠阴道双合诊，相当于直肠前壁外侧指压时有可逆性肠管充盈好压空感;排便造影，直肠前壁外侧有占位性狭窄，ARA用力排便时和收缩时<正常值。

　　5 治疗

　　5.1 缓解症状 在末作出明确诊断时，或对不宜手术的患者采用对症处理，保持粪便稀软，有助于减轻症状。

　　5.2 过敏性结肠症候群(痉挛便秘型) 由于本病是大肠非器质性，属机能性运动好分泌失常，故治疗以生活指导、精神疗法、饮食疗法为主，药物治疗为辅。

　　5.3 直肠前突

　　5.3.1 润肠通便药对轻症者可缓解症状。

　　5.3.2 注射硬化疗法 消痔灵注射液加等量0.5﹪利多卡因，肛镜下在直肠前壁病灶及其周围的黏膜下层行数条柱状注射，一次注射15 ml～30 ml。也可加用5 ml～10 ml药液从肛门前皮肤进针。在直肠前壁与阴道后壁之间组织呈柱状注射。通过无菌性硬化作用产生纤维化。局部组织增厚加强对排便时的抗力。

　　5.3.3 手术 最早的是经直肠内手术法，包括Sehapyan法、Khubchandani法等。作者推荐一种经直肠的简易而安全的手术方法好一种经阴道不易感染的手术方法。经直肠闭式修补法(Sulivan法)：腰麻或骶管麻醉，会阴直肠消毒。在病灶区黏膜部，肠线从行“烟卷式”(一侧黏膜进针穿过肌层，再从另一侧肌层至黏膜出针)间断缝合，缝合4针～6针。加强直肠肌层的纵行折叠，消除疝囊。经阴道缝合法(高野法)：腰麻、会阴、阴道、直肠消毒。病灶区黏膜层用肾上腺素数滴加入1%利多卡因局部浸润麻醉(防止剥离黏膜时出血)，手指入直肠内确定前突疝囊范围。行三角形切除阴道后壁黏膜，少许剥离黏膜下层，先用丝线行浅自阴道肌层至直肠肌层的荷包缝合，再用肠线间断缝合黏膜层。留置导尿管。

　　5.4 提肛运动 坐位、卧位强力吸气上提收缩肛门(5～10)次/min，每次10 min～15 min，每日数次，可增强肛门会阴肌收缩力。注射硬化疗法：因本病常伴有不同程度的直肠前突，治疗方法同治疗直肠前突注射法。

　　5.5 耻骨直肠肌肥厚

　　5.5.1 阻断痉挛 0.5﹪利多卡因15 ml～30 ml加肾上腺素数滴，从肛门外缘间后、左、右三处进针，经皮下、肛门外括约肌入耻骨直肠肌，分别各注入5 ml～10 ml，每日2次。阻断耻骨直肠肌痉挛，对调整括约肌功能失常有治疗作用。

　　5.5.2 耻骨直肠肌部分切开术 常规术式是经直肠外部分切开耻骨直肠肌。腰麻下，肛门直肠消毒。取肛门后正中切口，分离皮下组织暴露尾骨尖。术者左手指伸入直肠向后顶起耻骨直肠肌，从肛后切口处见其肌上缘，作为部分切开该肌的定位标志。向深扩大切口，用拉钩向后牵拉外括约肌浅层和深层，于直肠后外侧分离，显露耻骨直肠肌，用两把弯钳部分夹住该肌，在中间切开约1 cm，创口皮下肠线间断缝合，放胶条引流。

　　作者设计了一种简易的经直肠外手术方法，并制出专用针状切开刀。针状切开刀长10 cm，针体直径0.15 cm，前端呈尖状，一侧为刀刃长0.7 cm，针末端有手柄。切开方法:骶管麻醉，侧卧位，肛门直肠消毒。在肛门口下侧，距肛门2 cm相当外括约肌皮下层外方作一圆形(直径1 cm)皮肤切口，切除皮肤皮下组织。将针状切开刀刺入内外括约肌间隙。另手食指入肛门直肠内指诊，证实针刀尖位于耻骨直肠肌平面的直肠外侧(不能刺破直肠)，刀刃侧位于耻骨直肠肌内侧，向外切开该肌宽约<1 cm，厚<0.5 cm(成人耻骨直肠肌平均值宽1.3 cm，厚0.7 cm)。取出针刀后，放入胶条引流，每日更换引流条前，先用双氧水后用盐水冲洗创口，至组织修复愈合。此法不易感染，不损伤直肠壁，安全、准确、方法简易。

　　5.6 直肠全层内套叠

　　作者采用消痔灵注射硬化法，通过200余例治疗，取得完全满意的效果。此为非手术治疗的理想方法。

　　5.6.1 骨盆直肠间隙注射 截石位，会阴直肠消毒，消痔灵液加等量0.5﹪利多卡因。局麻后，先在肛缘左侧距肛门2 cm皮下进针，穿过肛门外括约肌、耻骨直肠肌入骨盆直肠间隙(腰麻针全部进入)，另手食指作直肠内检查证实针位于直肠壁外侧(不能穿破直肠)，扇状注药15 ml～20 ml，取出针。同法行另侧骨盆直肠间隙注射，总量30 ml～40 ml。

　　5.6.2 直肠黏膜下层注射 截石位，会阴直肠消毒，局麻，消痔灵液加等量0.5﹪利多卡因。用5 ml注射器，5号针头。将喇叭状肛镜进入直肠肛管内(8 cm～10 cm)，看清肠腔，将针刺入直肠上段黏膜下层，再向上方进入少许(相当在直肠与乙状结肠交界处附近的黏膜下层),行前、后、左、右四处注射，每点注入2 ml。然后，在肛镜下分别从上向下止于齿线上方的黏膜下层多点注射，每点注1 ml～2 ml，注射总量30 ml～40 ml。

　　5.7 直肠黏膜内脱垂 此病多以直肠前壁黏膜松弛下移为主，常有痔脱出。治疗方法：(1)直肠黏膜内脱垂注射方法：消痔灵液加等量0.5%利多卡因。侧卧位，会阴直肠消毒。局麻后，在喇叭状肛镜下于黏膜松弛部位行黏膜下层多点状注射。从上向下，每点注射2 ml～3 ml，总注入10 ml～15 ml。如黏膜松弛呈环状下移，还要行右前、左侧、右后三处的黏膜下层注射。(2)并有三、四期内痔行消痔灵(1:1)四步注射法：先行主痔核(右前、左侧、右后)、直肠上动脉区、黏膜下层、黏膜固有层、窦状静脉区注射，再行副痔核(常见截石位2点、5点、9点或12点、6点)黏膜下层注射，总量40 ml～50 ml。如混合痔外痔部分是皮赘型，还需在局麻下切除皮赘(不切肛管皮肤好齿线)，创面开放。

　　5.8 后阴道疝 轻症保守治疗(润肠通便，增强提肛运动，养成良好排便习惯等)，重症需开腹手术，切除直肠陷窝消除疝囊，将陷凹前方腹膜缝于直肠，提高直肠子宫陷凹。如盆底过于松弛，可作盆侧腹膜折叠缝于直肠前壁，加固盆底。

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