无张力疝修补术治疗腹股沟疝43例体会

　　作者：张建立 作者单位：侯马市人民医院，山西 侯马 043000

　　【摘要】 目的：探讨无张力疝修补术治疗成人腹股沟斜疝的临床效果。方法：回顾性分析无张力疝修补术治疗43例成人腹股沟斜疝的临床资料。结果：43例手术过程顺利，麻醉满意;无切口感染和排异反应。所有患者术后3个月获门诊随访，未见复发。结论：与传统疝修补术相比，无张力疝修补术在治疗成人腹股沟疝中有患者痛苦小、术后疼痛轻微、恢复快、并发症和复发率低等优点，值得推广。

　　【关键词】 腹股沟疝 无张力疝修补术 局部麻醉

　　自Lichtenstein于1989年提出了无张力疝修补术的新概念[1]以来，各种腹股沟的无张力疝修补术已陆续在临床上得到应用。我院于2006年10月至2008年4月开展无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝，现回顾性分析43例斜疝患者的临床资料，临床效果满意，现报告如下。

　　1 临床资料与方法

　　1.1 一般资料

　　采用无张力疝修补术治疗成人腹股沟斜疝患者共43例，均为男性患者。年龄45岁～85岁，平均年龄71.5岁。双侧疝3例;原发性疝41例;复发疝2例(均为传统疝修补术后)。合并心血管疾病11例;糖尿病4例;良性前列腺增生症3例;慢性便秘2例;长期吸烟18例。

　　1.2 修补材料

　　充填网塞、定型补片均为美国巴德公司生产，材料为聚丙烯编织的不可吸收材料，具有抗感染性和组织相容性。

　　1.3 手术方法

　　此43例患者均采用局部浸润和神经阻滞麻醉，使用2%盐酸利多卡因20 ml与0.75%盐酸布比卡因20 ml加0.9%生理盐水20 ml配制成混合液备用。常规消毒铺无菌巾单，在局麻下取平行于腹股沟的常规切口长约4 cm～5 cm，上段应超过腹股沟韧带中点2 cm～3 cm，以利于内环的充分显露。依次切开显露疝囊，横断并游离疝囊至内环口处，充分游离精索，高位游离疝囊后在内环口处结扎疝囊颈(但并不强调做到高位结扎)。使用美国巴德公司生产的伞形聚丙烯网填塞疝环缺损，将伞形填充物外瓣与疝环固定数针。彻底止血后，再将平片置于精索后方，内上缘与腹横筋膜和腹内斜肌下缘缝合，外下缘与腹股沟韧带缝合;平片的弧状下缘需超过耻骨结节1 cm～2 cm，且用缝线在此处腱膜组织上固定，在精索外上方缝合网片的开口。牵拉睾丸使精索伸直防止睾丸提高移位。逐层缝合关闭切口，术后抬高阴囊以防阴囊水肿。

　　2 结果

　　43例患者手术过程顺利，麻醉满意。手术时间为30 min～120 min，平均83 min。2例复发疝与3例双侧疝手术时间较长达120 min。术后常规使用抗生素24 h～48 h。阴囊水肿2例。术后切口疼痛轻微，有6例需肌肉注射一般止痛药一次，无一例使用镇痛泵。所有患者6 h～24 h下床活动并开始进食。因采用局部麻醉，无需导尿，术后也无尿潴留经发生。术后7 d～9 d拆线，切口愈合良好，无发生切口感染和排异反应。术后3 d～5 d出院。全组病例术后3个月内门诊随访，未发现复发及有明显异物感者。

　　3 讨论

　　腹股沟疝是普外科最常见的疾病之一。斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占腹股沟疝的85%～95%[2]。特别是成人腹股沟疝非手术不能治愈，手术治疗是迄今治疗腹股沟疝最有效的方法。传统的疝修补术它们共同特点是将临近不同的组织强行拉拢缝合，以修补、加强腹壁的薄弱部位或缺损来达到治疗的目的。当腹壁组织的薄弱损害较多的情况下，传统的疝修补术常难较完美完成;而且，它们都存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛和修补的组织愈合差等缺点，其复发率可高达10%～15%[3]。现代疝手术的要求是：修补手术后疼痛轻、康复时间短、复发率低、并发症少;预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。无张力疝修补术正符合上述要求，其中疝环充填式Rutkow术已在临床被广泛应用，并已有研究证实上述优点[4];且该术式做到了无张力性疝修补，有效的加强了腹股沟管的后壁，强调了内环的修补，消除了腹股沟斜疝复发的解剖学基础，更符合修复腹股沟管的解剖生理功能。有文献报道手术后疝的复发率在1%以下[5]。本组病例复发率为0。传统的疝修补术是将腹股沟区的不同组织强行拉拢缝合，故张力较大，也容易撕裂而复发。而采用疝环充填式无张力疝修补手术是用伞形聚丙烯网填塞内环口，有效的堵住了疝环;并用平片网于精索后方，有效的加固了腹股沟管的后壁。这样就解决了术后发生的问题。

　　疝囊处理，Rutkow术强调疝囊的高位游离，为以后网塞与腹横筋膜同水平的固定创造条件;疝环修补，Rutkow术强调网塞对疝环充分有效的充填;网塞固定，Rutkow术在网塞固定前可嘱患者咳嗽以明确其与腹横筋膜是否处于同一水平。网塞的固定牢度并不依赖缝合的针数，而取决于疝环处腹横筋膜及其周围组织的强度和缺损的严重程序。所以，对于年龄大、复发疝、腹横筋膜缺损较严重的患者，估计疝环边腹横筋膜薄弱无法承受张力的，应将网塞固定在周围坚实的组织上。如：腹内斜肌及其腱膜、腹横肌腱弓、腹直肌缘等处以减少复发;平片固定，Rutkow术如果说伞形网塞的作用在于修复缺损的疝环，那么平片就在于在斜疝中重建加固内环并加强腹股沟管的后壁。平片要在耻骨结节腱膜上、腹股沟韧带、腹内斜肌及其腱膜等处给予固定。需注意的是平片的弧状下缘需超过耻骨结节1 cm～2 cm，且用缝线在此处腱膜组织而非骨膜上缝合固定，以预防术后的复发或再发疝的发生。放置平片前必须彻底止血，防止补片下积血感染和术后阴囊积血;补片放置要平整，避免卷曲。缝合固定时应注意不要误缝髂腹下神经和髂腹股沟神经，以免引起术后术区疼痛等不适感。缝合关闭切口前需牵拉睾丸使精索伸直防止术后睾丸提高移位。

　　关于复发疝处理，本组病例有2例是传统疝修补术后复发。由于破坏原有的解剖结构，故手术难度加大，本组2例复发疝二次手术时间长达120 min。对于腹股沟复发疝再手术时间应在原手术6个月后进行，因这时组织水肿已消退，粘连部分吸收，使再手术时解剖层次相对较清;术中可根据膨出的复发疝囊而找到疝环，游离疝囊时应尽量避免损伤精索。复发疝患者腹股沟区基本已无正常组织，已被结缔组织和瘢痕组织所替代，这些组织再愈合能力差，故更应首选无张力疝修补术。本组2例复发疝均为复发后1年采用无张力疝修补术，经随访效果满意。

　　随着社会老龄化的发展，老年医学也在逐渐发展。腹股沟斜疝是中老年人的常见病，有60%的患者同时合并有不同程度的内科疾病[6]。本组43例患者，合并心血管疾病11例;糖尿病4例;这些疾病常使老年人对手术和麻醉的应激能力减弱。传统疝修补术大多是在硬膜外麻醉下完成，有些老年人腰椎退行性变及骨质增生常使硬膜外控制置管困难，再加上部分患者合并内科疾病，这些都使麻醉风险和难度加大。麻醉也是一种损伤，很早就有人在局麻下完成传统的疝修补术。有学者研究对此证实，局麻的损伤小于硬膜外麻醉，而且恢复快、经济，麻醉效果也非常满意[7]。局麻因阻滞范围小，对生理功能的影响降到最低限度。我们采用局部浸润和神经阻滞麻醉，麻醉药使用利多卡因加布比卡因稀释液。这两种麻醉剂均为酰胺类麻醉药，利多卡因起效快，布比卡因作用时间持久，两种药发生过敏反应的可能性极小，麻醉安全、有效。在我们开展的手术中有1例为嵌顿性腹股沟斜疝，术中牵拉网膜和肠管时有疼痛感，此种情况下可加用静脉强化麻醉。我们采用局麻下无张力疝修补术最早可在术后6 h下床并开始进食，术后3 d～5 d出院，既节省了费用，也减轻了患者的精神负担。另外早期下床活动可明显减少肺炎、肺不张、深静脉血栓形成等并发症的发生。本组病例无切口感染发生，也无术后尿潴留发生。2例发生阴囊水肿，均为术中发现疝囊较大，游离时间较长的患者，经局部抬高、热敷处理后好转。大部分患者无明显的术后疼痛。

　　4 结论

　　在治疗腹股沟疝上，由于现代合成材料的应用，特别是聚丙烯材料对人体组织的优异特性。使疝的修补有可能在不扰乱正常解剖结构和没有张力的情况下缝合修补。临床实践证明，传统疝修补术中缝合引起的张力是导致术后复发等并发症的重要原因，近年来的疝修补术都是基于这一理论发展而来的[8]。因此，无张力疝修补术已被越来越多的外科医生和患者接受，该种手术具有操作简便、患者痛苦小、术后疼痛轻微、恢复快、并发症和复发率低等优点，其疗效明显优于传统疝修补术。

　　【参考文献】

　　[1]邹声泉.实用腔镜外科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2002：418420.

　　[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：409416.

　　[3]李亿程，黄雷.无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝45例体会[J].中国普通外科杂志，2006，15(8)：612614.

　　[4]李基业，邓群.腹股沟嵌无张力修补与传统疗修补术等对比研究[J].中国普通外科杂志，2002，11(8)：467469.

　　[5]马颂章.疝外科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2003：141145.

　　[6]陈杰，那冬鸣，申英末，等.局麻神经阻滞麻醉在腹股沟疝无张力修补术中的应用[J].中华普通外科杂志，2005，20(2)：107108.

　　[7]Nordin P,Zetterstrom H,Gunnarsson U,et al.Local,regional,or general anaesthesia in groin hernia repair:multicentrerandomisedtrial,Lancet,2003,362(9387):853858.