胃癌全胃切除术63例临床分析

　　作者：葛夫军 作者单位：山东医学高等专科学校，山东 临沂 276000

　　【摘要】 目的： 分析和总结胃癌根治全胃切除术的治疗经验。方法 ：对1995年1月至2002年12月收治胃癌患者行全胃切除术63例的临床资料进行回顾性分析。结果：本组术后无一例死亡，47例无并发症,2周后痊愈出院;16例有并发症(25.4%),平均住院19 d，肺部感染7例,呼吸衰竭1例,左肺不张1例，切口感染2例,切口裂开1例,胰漏1例,胸腔积液1例,心律失常1例,倾倒综合征1例,本组生存率1 a以上93.7%(59/63),3 a 60.3%(38/63),5 a 28.6%(18/63)。结论：胃癌施行全胃切除术，应严格掌握手术适应证和积极作好围手术期处理，手术以D2淋巴结清扫为标准，力争根治，消化道重建采用吻合器和Orr式RouxenY吻合术较妥当，术后早期开始规范化疗，治疗效果好，生存率高。

　　【关键词】 胃癌 全胃切除术 临床分析

　　胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，多见于男性，好发于40岁～60岁;外科手术是治疗胃癌的主要手段，选择我院1995年1月至2002年12月接受手术治疗的胃癌全胃切除术的63例患者,现总结分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组63例中男45例,女18例;年龄39岁～79岁,中位年龄64岁。有胃病史者41例，临床症状为上腹部隐痛不适、饱胀、食欲减退、消瘦等;术前并存贫血16例、低蛋白血症12例、糖尿病13例、高血压17例、心电图异常24例、慢性支气管炎5例，慢性结石性胆囊炎及胆囊息肉7例，其中伴两种以上并伴发症者9例。

　　1.2 病理资料

　　肿瘤部位：胃体32例、贲门胃底部15例、胃窦部癌侵及胃体和胃小弯11例、革袋样胃癌5例。根据1998年UICC胃癌TNM分期标准:Ⅰ期3例、Ⅱ期29例、Ⅲ期23例、Ⅳ期8例。病理类型：高分化腺癌14例、中分化腺癌21例、低分化腺癌19例、黏液腺癌6例、印戒细胞癌3例。

　　1.3 手术方式

　　本组经腹正中切口59例、左胸腹联合切口4例，其中根治性全胃切除﹙D2+D2+)51例(81%),姑息性切除12例(19%),联合脏器切除13例(20.6%);其中胰体尾脾切除2例、合并脾切除4例、胆囊切除7例。消化道重建:Orr式RouxenY吻合49例,“P”式袢空肠间置代胃14例，食管与空肠吻合均使用吻合器。

　　2 结果

　　本组无一例死亡,术后47例无并发症,2周痊愈出院;16例有并发症(25.4%),平均住院19 d，肺部感染7例,呼吸衰竭1例,左肺不张1例，切口感染2例,切口裂开1例,胰漏1例,胸腔积液1例,心律失常1例,倾倒综合征1例。本组生存率1 a以上93.7%(59/63),3 a 60.3%(38/63),5 a 28.6%(18/63，18例均为Ⅰ期、Ⅱ期患者)。

　　3 讨论

　　随着内镜技术的发展和普遍应用，早期胃癌的诊断率有了明显提高，胃癌患者呈逐年增加趋势，早期胃癌手术后5 a生存率可达90%[1]以上，如能早期诊断，预后较好。由于胃上部癌手术范围大，且术前合并症多，对手术、麻醉耐受性差，术后并发症多，病死率高，如何协调手术安全性与疗效、慎重选择病例、严格掌握手术适应证、正确围手术期处理至关重要。

　　3.1 病例选择

　　患者的身体条件及主要脏器的功能状态是能否耐受大型手术、麻醉及影响术后康复的主要因素之一。胃癌患者常伴有不同程度的慢性器质性病变，尤其是心肺疾患、糖尿病。术前要对患者的身体状况进行全面的评估，通过详细询问病史，全面体检和辅助检查(血常规、血生化全套、免疫功能、凝血功能、心电图、B超、CT、肺功能检查等)，以准确判断患者各系统器官的功能状态。慎重选择病例，筛选各重要脏器无明显器质性病变，估计全身营养状况、免疫状态能耐受大型手术、肿瘤无明显转移征象，初步估计可以切除的病例。对身体条件差和复杂病例采取内科治疗或转诊。

　　3.2 围手术期

　　对老年患者许多组织器官功能衰退，并存疾病多，且胃癌患者由于消化道受累，营养物质摄入减少，消耗增加，加之肿瘤负荷及肿瘤本身造成代谢紊乱，术前往往不同程度地存在营养不良、贫血、低蛋白血症、免疫功能低下，易发生手术切口愈合不良，甚至裂开，感染率增加，肠功能恢复缓慢，对化疗不耐受等并发症。因此，术前要加强营养支持，以胃肠道营养为主，辅助应用深静脉营养，纠正贫血和低蛋白血症及维持水、电解质平衡。高血压患者术前应正规内科治疗到手术当天早晨，血压最好控制在140/90 mmHg以下，对心电图异常病例给予极化液及营养心肌药物治疗1周，增加心肌储备功能。慢性支气管炎患者术前常规做肺功能测定，并控制肺部感染，糖尿病不仅能降低胃癌患者的手术耐受力，而且易引起术后各种并发症，甚至危及生命，术前应控制血糖在7.0 mmol/L～10.0 mmol/L，同时没有酮症。

　　3.3 麻醉、手术方式选择

　　先进的高性能麻醉机、配备齐全的监护仪及高素质的麻醉专业人员，可保证安全的麻醉控制，目前所用全麻药物对心血管系统影响很小，肌肉松弛和镇痛效果好;本组患者均选择全麻，保持呼吸道通畅，保证供氧，防止CO2蓄积，术中心电监护、PaO2、SpO2、PetCO2持续监测均在正常范围。由于围手术期处理水平的提高和麻醉技术的进步，全胃切除术的手术病死率和并发症已大大降低，对胃上部癌多主张全胃切除术，王舒宝[2]报告全胃切除术的5 a生存率明显高于近端胃切除术，本组对癌灶未侵及食管腹段患者均采用上腹正中切口经腹全胃切除术，应用管状吻合器，使切缘距癌缘﹥3 cm～5 cm;癌肿已累及贲门、食管下段，选择胸腹联合切口。淋巴结清扫范围根据患者的实际情况，在保证安全的前提下，尽可能实行根治，本组均采用D2或D2+术式，同时术中注意切口保护、阻断癌灶胃周循环、43℃蒸馏水4 000 ml及1 000 mg 5氟尿嘧啶腹腔灌洗等无瘤操作技术，以及整块切除原则，不过分强调根治及扩大根治术。本组63例，根治性切除51例、姑息性切除12例，5 a生存率达28.6%。上海瑞金医院薛建元等[3]认为：老年胃癌若为早中期，应争取根治性切除，淋巴结清扫以D2为宜，对晚期病例扩大手术切除范围须慎重，因多不能达到根治目的。本组行联合脏器切除13例，合并胰体尾脾切除2例，其中1例术后出现胰漏，虽经引流和善得定治疗后治愈，但给患者恢复造成很大的影响，花费颇多。我们体会对老年人行联合脏器切除，尤其合并胰体尾切除应慎重。一定要把手术安全性放在第一位，根治性放在第二位，要因患者而异，合理选择术式。

　　3.4 消化道重建

　　全胃切除是常见的胃癌根治术式之一，在胃癌外科治疗中占有重要的地位;术后消化道重建的方式繁多，都有其优缺点，本组49例行Orr式RouxenY吻合术，14例行“P”式袢空肠原位间置代胃术。两种术式空肠食管吻合均用吻合器吻合，其他吻合口则用手工吻合。通常认为进食后，食糜经生理性的径路流进十二指肠较为合理，有利于维持正常的消化和吸收功能。但其操作复杂，吻合口多，术后并发症发生率和病死率高。在体重和营养恢复方面也与食管空肠RouxenY吻合术差异无显著性意义。本组1例Orr式RouxenY吻合术后近期出现倾倒综合征，经保守治疗后缓解。本组两种吻合术远期均无明显消化道症状，体力恢复良好。我们体会Orr式RouxenY吻合术更简单易行，手术时间明显缩短，更适用于老年体弱患者。

　　3.5 营养支持

　　胃癌患者常存在着不同程度的蛋白质热量营养不良、免疫功能低下，微量元素和维生素缺乏，使患者对手术及综合治疗的耐受性下降，成为手术死亡及并发症发生的主要原因之一。营养支持是现代肿瘤外科进展的重要基础，我们对术前体重下降>10%和低蛋白血症(<35 g/L)患者术前给予1周肠外营养支持，以葡萄糖和脂肪乳组成双能源“低热量供给”，以减轻负荷，保护器官功能，用量在25 kcal/(d·kg)左右,可改善患者的营养状况和免疫功能，术中与胃肠减压管一起放入一根直径2 mm的硅胶管,其远端坠一糖球并放置于超过空肠空肠吻合口30 cm处的空肠段内,术后第1天至第3天继续给予PN,待患者肠功能恢复后,开始行10%安素液500 ml缓慢从营养管输入,逐渐增加到20%浓度,日输入量2 000 ml,同时适当输入菜汁、鱼汤等。肠内营养具有促进内脏蛋白的合成、增强免疫功能、减轻创伤应急反应，促进胃肠激素与免疫球蛋白的释放、改善肠黏膜的渗透性、维护肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素易位等优点[4]，研究表明全胃切除术后患者经过6 d～10 d营养支持治疗，能减少吻合口瘘和膈下感染等严重并发症[5]。我院结合PN和EN的营养支持疗法，经济实用，效果良好，使术后严重并发症明显减少，患者均能安全渡过手术期。

　　3.6 其他辅助治疗

　　对胃癌全胃切除术后可耐受者常规行化疗可提高手术治愈率、延长生存期、改善生活质量已成为共识，我们对无并发症患者术后第7天开始化疗，其他患者延期进行，使用奥沙利铂、5氟尿嘧啶、亚叶酸钙方案(奥沙利铂200 mg静脉点滴第1天，5氟尿嘧啶750 mg及亚叶酸钙200 mg第1天至第5天静脉点滴，同时给予胃复安、恩丹西酮等止吐，口服升白药物，或注射瑞白;4周重复该方案共6次)，该方案不良反应轻微，疗效确切，我院长期应用该方案，除恶心呕吐、注射处静脉炎、白细胞下降外，未发现其他严重毒副作用，患者多能坚持疗程。

　　3.7 并发症的防治

　　胃癌患者术后易发生并发症，本组并发症发生率达25.4%，术后处理的重点是如何防范并发症的发生。胃癌尤其老年人肺总容量减少、呼吸道黏膜萎缩，咳嗽机能减退，加上全麻和手术创伤、切口疼痛和卧床时间长，极易发生肺部并发症，因此，术后应该持续给氧2 d～3 d，保持SpO2在90%以上，要帮助和鼓励患者咳嗽排痰，翻身叩背、雾化吸入、保持呼吸道通畅，合理应用抗生素，尽量能使用硬膜外镇痛泵，慎用镇静止痛药，本组1例术后第3天使用镇静剂后出现呼吸衰竭，经早期气管插管及辅助呼吸，2天后脱离危险拔管，1例为粘痰堵塞左肺主支气管致左肺不张行支气管镜治愈，7例肺部感染均治愈。出现胸腔积液时应及时抽液和短程使用小剂量皮质激素。老年人多合并心血管系统疾病，术后应加强心电监护，避免输液过多过快，必要时酌情给予强心利尿剂、扩血管和心肌营养药，血压控制在略高手术前水平，本组未出现心衰病例，1例心律失常，经积极抢救后复律。术中失血较多，应及时纠正，对低蛋白血症患者，术后间断补充新鲜血浆或白蛋白，本组仍有2例切口感染，1例切口裂开，经引流及减张缝合后均Ⅱ期愈合。对糖尿病患者要适时测定血糖，合理使用胰岛素，防止糖尿病引起的并发症。全胃切除由于对机体损伤大、手术时间长、且术中有腹腔内灌洗，多有腹腔渗液，应常规放置左膈下引流，以预防腹腔感染;联合胰体尾脾切除术者，应在胰切端旁另放置一双套管引流，从肋缘下戳孔引出。本组1例胰漏经上述充分引流及生长抑素治疗后治愈，未引起严重后果。

　　综上所述，对胃癌施行全胃切除术，应严格掌握手术适应证和积极作好围手术期处理，手术以D2淋巴结清扫为标准，力争根治，消化道重建采用吻合器和Orr式RouxenY吻合术较妥当，术后早期开始规范化疗，治疗效果好，生存率高。

　　【参考文献】

　　[1]皮执民.消化外科学[M].人民卫生出版社，2002，1：332.

　　[2]王舒宝.从胃癌手术的历史演变探讨胃癌的现代外科治疗[J].中国实用外科杂志，1999，19(6)：372.

　　[3]薛建元，尹浩然，朱正纲，等.高龄老年胃癌的外科治疗[J].中国肿瘤临床，2000，27(5)：355.

　　[4]武正炎.普通外科手术并发症预防与处理[M].人民军医出版社，2002，4(6).

　　[5]陈学东.全胃切除术围手术期的营养支持[J].中国医刊，2001，36(2)：12.