自控静脉镇痛泵对腹部外科手术后胃肠功能的影响
发表时间：2011-03-29 浏览次数：381次
作者：郭亦媛 刘炎锋 刘恩宇 陈雨信 作者单位：山东大学齐鲁医院 1药剂科 2普外科 (山东 济南 250012)
【关键词】 镇痛 病人控制 腹部外科 胃肠功能
术后镇痛是围手术期处理的重要环节之一。自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)已较广泛应用于临床，基本满足了不同患者、不同时刻或不同疼痛强度下对镇痛的需求。本研究对腹部外科手术应用PCIA术后肠道功能恢复的情况进行了系统观察，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2006年3月～7月我院普外科全麻下腹部手术患者86例，男49例,女37例,年龄19～76岁。其中胃癌18例、结直肠癌15例、肝癌5例、肝胆管结石21例、胰十二指肠切除术7例、门静脉高压症7例、肠梗阻4例、阻塞性黄疸行胆肠及胃肠吻合4例，肝癌并门静脉高压症行肝癌切除并脾切除3例，腹膜后肿瘤2例。患者分为2组,镇痛组61例，非镇痛组25例。术前放置胃管，术中置尿管。
1.2 麻醉方法 术前均肌肉注射苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg。采用气管插管静脉复合全麻，手术持续时间2 h以上。术后麻醉清醒, 拔除气管插管回病房。
1.3 镇痛方法 镇痛组在手术结束应用一次性静脉PCIA泵，接外周静脉置管。非镇痛组回病房后，由值班医师根据情况应用哌替啶或强痛定肌肉注射。PCIA泵镇痛液配制一般为: 芬太尼0.5～1.0 mg, 盐酸奈福泮100～160 mg,加生理盐水至100 ml，术后48～72 h停止镇痛。
1.4 镇痛效果判定 镇痛效果分为以下3级。优良：镇痛效果好,夜间安然入睡，患者满意;一般：稍有疼痛，能耐受，患者较满意;差：疼痛明显，患者难以入睡。
1.5 术后一般处理 术后常规吸氧，时间根据检测结果及患者情况决定。所有患者均行心电图、呼吸、心率及血氧饱和度监测。患者清醒后，一般给予半卧位,并鼓励早期活动。
术后常规胃肠减压，待肛门排气，拔除胃肠减压管, 恢复饮食。术后常规给予保留导尿管24 h，尽早拔除。
观察PCIA的呼吸抑制及头痛、头昏、嗜睡等副作用。患者易于唤醒或轻度瞌睡为正常。若发现过度镇静,应及时减少或暂停镇痛泵注药。对于出现明显头晕、恶心等症状，无其他原因，考虑与镇痛药有关。停镇痛药好转，恢复镇痛再次出现且不能耐受者，停用镇痛泵。
2 结果
2.1 一般情况 所有患者未发生与镇痛有关的呼吸抑制和血压下降等生命体征明显变化。大部分患者能够耐受，一般术后2～4 d拔除尿管。
2.2 胃肠功能恢复情况 拔除胃管时间即为排气时间。一般拔除胃管即让患者饮水，无特殊情况，拔除胃管第2天进流质饮食。镇痛组患者拔除胃管时间，术后2 d 13例，3 d 36例，4 d 7例，4 d以上5例;平均(3.5±0.3)d。非镇痛组拔除胃管时间平均(3.2±0.6)d，其中术后2 d 5例，3 d 16例，4 d 3例，4 d以上1例。两组间差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 镇痛效果 镇痛泵组镇痛效果，优良56例，一般8例，差2例。非镇痛组镇痛效果，优良17例，一般8例。两组间差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4 副作用 镇痛泵组发生恶心5例，2例高龄患者及1例一般情况较差患者出现明显头晕、恶心等症状，无其他原因，考虑与镇痛药有关，停镇痛药好转，恢复镇痛再次出现且不能耐受，停用镇痛泵。
3 讨论
术后有效的镇痛可以促进患者早期下床活动,早期进食，减少并发症的发生，加快患者术后的恢复,缩短住院时间[1]。镇痛可以降低腹部手术患者的术后肺不张和肺部感染的发病率。术后镇痛临床上一直沿用的经典方法是肌肉注射止痛药，其最大的缺陷是忽视了不同患者、不同时刻对止痛药需求的个体差异;而且单次给药，血药浓度波动大，镇痛不平衡，易发生呼吸抑制等并发症且反复肌注镇痛药又增加了患者的痛苦，所以传统的肌肉注射镇痛法并不理想[2]。本研究的结果也提示PCIA效果较好。
PCIA对腹部外科手术后胃肠功能的恢复的影响是术后镇痛需要研究的问题。疼痛通过神经内分泌途径激活交感系统，引起患者一系列反应。交感神经系统兴奋, 可反射性抑制胃肠道功能, 平滑肌张力降低, 肠蠕动减慢。PCIA由于能有效阻滞神经根传入的痛刺激,又可阻断交感神经, 使迷走神经张力相对提高, 加速肠蠕动恢复。PCIA中所用药物也可能影响胃肠功能，因此应选用对胃肠功能影响较小的药物。本研究观察表明PCIA对腹部外科术后胃肠功能的恢复无明显影响。
芬太尼是PCIA中最常用的药物，适用于各种疼痛。个别病例可能会出现恶心和呕吐，还可引起视觉模糊、发痒和欣快感。盐酸奈福泮为一种新型的非麻醉性镇痛药，兼有轻度的解热和肌松作用，副作用有嗑睡、恶心、出汗、头晕、头痛等，也经常应用。持续PCIA泵中的药物也可兴奋延髓中枢引起呕吐,导致腹压增高引起腹部切口疼痛[3]。因此，镇痛泵内药物常直接或间接作用影响胃肠功能，临床应注意观察。
由于麻醉镇痛药均可抑制交感神经兴奋,引起去甲肾上腺素释放减少，血浆中的浓度下降,机体的痛阈提高,同时也使心率减慢、血压降低,进而引起胃肠反应。在持续PCIA泵使用期间,要严密监测血压和脉搏。腹部外科手术后用药一般较复杂，应注意镇痛药和其他药的相互作用，减少并发症的发生。中枢抑制剂如巴比妥类、安定剂和麻醉剂，能增强镇痛药的作用，同时也可能加重镇痛药的副作用，引起胃肠道反应，如联合应用，剂量应减少。
总之，PCIA泵能有效的控制患者术后疼痛，对腹部外科术后胃肠功能的恢复无明显影响。高龄及体质较差不能很好耐受镇痛的患者如何使用PCIA是需要进一步研究的课题。
【参考文献】
[1]张传汉. 麻醉与镇痛新进展[J].临床外科杂志，2007，15(1)：42-45.
[2]赵国庆，钟飞焱，王显春. 患者自控静脉镇痛对腹部手术后肠功能恢复的影响观察[J]. 中国实验诊断学，2002，(6)5：329-330.
[3]周翔，刘可旭，李永华.麻醉和镇痛技术对外科手术预后的影响[J].临床军医杂志，2006，(34)1：91-94.
