原发性十二指肠恶性肿瘤28例临床分析
发表时间：2011-03-23 浏览次数：385次
作者：王成交 王东生 刘伟 作者单位：郓城县人民医院 普外科 (山东 郓城 274700)
【关键词】 十二指肠肿瘤 外科治疗
1 临床资料
本组28例，男17例，女11例;年龄29~76岁，平均54.5岁，其中40~70岁者22例(78.6%)，发病至入院时间最短5天，最长13个月，平均7个月。
临床表现：20例首发症状为上腹痛，其中1例产褥期病人表现为急性上消化道穿孔。黄疸18例，消化道出血16例，呕吐15例，中度以上贫血12例，腹胀10例，腹部包块6例，发热4例，腹泻4例。所有病人均伴有不同程度的纳差、乏力、消瘦等。合并糖尿病2例，高血压5例，慢性心肺功能不全8例。
术前检查：行十二指肠X线低张造影12例次，确诊10例。其中表现为充盈缺损5例，3例可见十二指肠典型梗阻征像“双泡征”，龛影4例，十二指肠二、三段交界处狭窄1例，并有造影剂进入横结肠，提示合并横结肠瘘。纤维十二指肠镜检查16例次，确诊14例。其中1例因梗阻、内镜不能进入，反复取活检3次均为阴性，后经十二指肠低张造影确诊。B超检查22例次，确诊7例，其中3例见乳头区占位病变，4例见十二指肠第2段肿块，管腔狭窄CT检查14例次，确诊9例，2例提示肝转移,2例肿瘤与下腔静脉或门静脉关系密切。不明原因消化道出血病人选择性腹腔动脉造影3例，其中1例大出血病人，见造影剂进入十二指肠水平段。
术前诊断：本组术前经病理确诊14例，余病例均拟诊为本病，术后均经病理证实，包括乳头状腺癌11例，管状腺癌7例，粘液腺癌5例，肉瘤2例，恶性淋巴瘤2例，类癌1例。
2 治疗方法
十二指肠球部癌3例，均行包括肿瘤远端至少2cm十二指肠的D2式胃大部切除术;十二指肠降段20例，行胰十二指肠切除术11例(1例发生横结肠内漏同时行横结肠部分切除)，5例乳头区肿瘤行局部切除，2例十二指肠外侧壁较规则肿瘤行肿瘤及周围1cm肠壁局部切除(术中病理证实为肉瘤)，1例行十二指肠切开处直接缝合，1例行带蒂空肠瓣修补。同时行肝转移结节切除1例。2例行胃肠、胆肠吻合术，其中1例因高龄、体质差，另1例因肿瘤侵犯下腔静脉、门静脉。5例肿瘤位于第三、四段者4例行局部根治性十二指肠肠段切除术;1例侵犯肠系膜上静脉及胰腺下缘，但无其它转移，病人体质较好，行胰十二指肠切除，同时切除肠系膜上静脉侧壁，用人工血管片修补。14例术后予辅助治疗。
3 结果
本组术后死于心肌梗死1例，并发胰瘘、十二指肠残端破裂各1例，经局部冲洗引流及保守治疗治愈。肺部感染1例，切口感染2例，均痊愈出院。获随访26例，11例胰十二指肠切除者术后1、3、5年存活率分别为81.84%(9/11)、54.58%(6/11)、36.4%(4/11)，最长者存活已6年。余患者生存11个月~6年，平均3年8个月。1例肉瘤患者术后半年复发，行复发肿瘤切除，第2次手术后2年死于肝转移。
4 讨论
PDC发病率低，占整个消化道恶性肿瘤的0.3%，占小肠恶性肿瘤的(30~45)%[1]，由于PDC病人无特异性临床表现，早期诊断相对困难。十二指肠镜和上消化道低张气钡造影是发现肿瘤的最有效方法[2]。前者的正确率达(84~90)%，而后者的正确率为(82~93)%，另外，B超、CT对乳头区肿瘤具有相对优势，而CT对了解肿瘤与周围脏器的关系具有重要的价值。我们的经验是：对有上消化道梗阻症状的病人首选上消化道低张气钡造影;有黄疸、上腹包块病人首选B超，而以消化道出血就诊或前两者不能确诊需取病理者以选十二指肠镜检查为佳，而CT可了解肿瘤的大小、与周围组织关系及肝内转移情况; 血管造影对消化道出血量多的病人可了解出血部位，但不能确诊，只作为辅助诊断工具。临床工作中只有将以上检查方法相互配合，才能提高诊断率。但真正做到早期诊断仍较难，一旦有临床症状，多为中晚期。我们认为，早期诊断的根本问题在于定期普查，本组早期诊断5例，诊断率17.9%，均是在查体时发现的，从本组资料看，低张气钡造影和十二指肠镜检查由于简单、方便，易于被病人接受，并有较高的诊断率，应作为该病筛选和诊断的首选检查方法。
对诊断明确的PDC，肿瘤切除是最为有效的治疗方法[3]。但对于十二指肠癌行根治性的胰十二指肠切除还是行十二指肠肠段切除，各家有争议。近年来认为对于近端肿瘤行胰十二指肠切除术，对三、四段肿瘤行十二指肠肠段切除，在长期生存率方面没有显著的差别[4]。
我们认为，应根据病情，并充分考虑病人的经济条件和全身情况，是否有合并症等综合因素，选择术式。术中探查了解淋巴结转移情况，对可疑淋巴结行快速冰冻活检，根据活检结果决定根治性清扫范围。原则如下：①十二指肠第一段，无临近脏器的转移，行包括肿瘤远端至少2cm十二指肠的根Ⅱ式胃大部切除术;②第二段肿瘤根据肿瘤在肠壁生长部位和是否浸润胰头，选择行胰十二指肠切除，对肿瘤局限于乳头的高龄病人或有合并症的病人行局部切除术;但对十二指肠外侧壁较规则肿瘤可行包括肿瘤周1cm肠壁切除及附加的肠壁修补，同时行切缘冰冻，由于多为肉瘤，一般不通过淋巴转移，可不必清扫淋巴结;③第三、四段肿瘤行肿瘤在内的十二指肠肠段切除术，同时行切缘冰冻，清扫肠系膜根部、胰腺下缘淋巴结;周围脏器浸润者亦选择行胰十二指肠切除术，或联合脏器切除;合并血管浸润者，可行血管壁部分切除修补或短段(小于2cm)切除吻合;否则仅行姑息性手术。随访结果显示，根治性手术和包括肿瘤在内的肠段切除术后的病人获得较理想的生存率和生存质量，对有合并症的病人，血糖、血压控制理想的情况下不是根治性手术的禁忌证，而心肺功能的评估对是否决定手术、手术范围以及手术的安全具有重要意义。
对于侵犯肠系膜血管的肿瘤，应采取积极措施，行血管切除重建、人工血管替代、血管壁部分切除等方法，达到肿瘤根治的目的。在本组中我们根据血管外科经验在1例病人行肠系膜上静脉侧壁切除后使用人造血管进行修补，达到根治性切除肿瘤的目的，术后效果较好。所以在有一定血管外科技术的基础上，涉及血管侵犯的肿瘤切除，可以达到根治的目的。
平滑肌肉瘤因有完整包膜，且一般不转移至淋巴结。在行肿瘤切除时应严格注意保护肿瘤，防止肿瘤破裂，尽量行肿瘤完整切除。总之，对于PDC应行积极手术治疗，可以提高生存率和病人的生存质量。
【参考文献】
[1] 李兆亭， 阮长乐. 实用普通外科学[M]. 济南：山东科学技术出版社. 2000，156-158.
[2] Santoro E, Sacchi F, Scutari F, et al. Primary adenocarcinoma of the duodenum: treatment and survival in 89 patients[J]. Hepatogastroenterology， 1997,44(16): 1157-1163.
[3] 刘全达， 蔡志明， 何振平， 等.原发性十二指肠恶性肿瘤的诊断与治疗[J]. 中国普通外科杂志， 2003，12(4)258-261.
[4] Bakaeen FG, Murr MM, Sarr MG, et al. What prognostic factors are important in duodenal adenocarcinoma[J]. Arch Surg, 2000,135(6):635-642.
