低位直肠癌保肛手术43例分析
发表时间：2010-12-16 浏览次数：420次
作者：王昭南 徐宇 作者单位：323700 浙江省龙泉市人民医院外科
关键词：低位直肠癌保肛手术
1995年1月至2005年10月本院共收治直肠癌患者89例，其中低位直肠癌56例，43例采用经腹前切除，手法或双吻合器吻合治疗低位直肠癌，手术及保肛效果较为满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
43例中男20例，女23例;年龄28～82岁，其中<40岁 5例,40～50岁11例,50～70岁22例,>70岁5例;均经手术及病理检查确诊。癌肿距肛门7cm以内，腹膜返折以下。Dukes分期A期5例、B期30例、C期8例。
1.2 手术方式
本组患者均采用经腹直肠癌前切除(Dixon术)手法或双吻合器吻合进行治疗。
2 结果
本组患者中发生骶前出血3例,术后未发生吻合口瘘及盆腔感染,术后对38例保肛者随访1～4年,其中吻合口狭窄2例,经扩肛等处理缓解,盆腔复发2例。排便次数一般均在3个月以内恢复正常。
3 讨论
在我国直肠癌患者中约有3/4位于腹膜返折平面以下。直肠癌中81%～98%距肛门7cm以下，可经直肠指检发现[1]。由于肿瘤的位置低，患者常需要切除肛门永久性结肠造口进行治疗，影响了患者生存质量。经腹直肠前切除(Dixon术)被认为是目前最理想的保肛术式。
3.1 直肠癌前切除术的条件
对于直肠癌患者，彻底切除肿瘤挽救患者生命是第一位，保留肛门功能是第二位;只有对那些既能彻底切除肿瘤又能保肛的患者施行前切除术。
决定低位直肠癌是否行前切除术的主要因素是肿瘤局部浸润情况，包括肿瘤部位，浸润范围以及肿瘤的生物学行为。其手术适应证是：(1)隆起型(盘状)乳头状或分化较好的腺癌。(2)肿瘤<直肠周径1/2。(3)直肠周围软组织无明显浸润。(4)肿瘤下界距肛门缘>5cm[2];另外男性患者由于骨盆狭小，显露较差，操作有一定难度。肥胖患者由于盆腔内脂肪堆积，使盆腔变小，也同样影响手术操作。直肠前切除术是否施行需等到术中将直肠完全游离后根据肿瘤浸润转移情况才能决定。
3.2 直肠癌前切除术并发症的防治
直肠癌前切除术的主要并发症有：术中骶前出血，术后吻合口瘘或吻合口狭窄，大便频数或大便失禁，肿瘤局部复发等。(1)术中骶前静脉出血：术中骶前静脉破裂出血是直肠癌切除术中凶险而严重的并发症。本组有3例术中出血。分析出血原因，主要为术中操作欠妥及肿瘤局部粘连，未在疏松间隙中进行分离。一旦发生骶前静脉出血，作者认为静脉裂口小，出血量较少，可采用压迫止血，一般均能有效止血;本组1例利用碘伏纱布压迫，结果止血满意;另1例采用切取腹肌小块组织电凝烧贴于骶前出血处而止血。假如骶前出血一旦难以控制，就应放弃保肛手术，改行经腹会阴直肠癌根治术，再行相应之压迫等处理，不可盲目钳夹或采用缝扎方法，不然将使静脉撕裂更严重，导致不可控制的后果，本组1例就有此教训。(2)吻合口漏或吻合口狭窄：吻合口漏是低位直肠癌前切除术后较常见、严重的并发症。主要原因是：①吻合口位置低，暴露差，手术操作特别是手法缝合较困难;②吻合口张力大，术后血供差;③盆腔易感染，吻合口局部感染导致吻合口瘘。为了防止瘘的发生，作者采取：①缝合吻合口时让二助手用拳头将肛门向上顶，使远端上移，手术操作可较好完成，术中采用边缝合、边牵引进行吻合，也可采用双吻合器方法更简便。②为了减少吻合口张力，术中应充分游离降结肠、结肠脾曲，可减少吻合口张力，有利吻合口血供及愈合。③术中尽量避免盆腔感染，注意无菌操作，吻合口及盆腔创面止血彻底，0.2%甲硝唑冲洗盆腔及骶前放置引流能预防盆腔局部感染。如果一旦发生瘘需行结肠大便转流和吻合口局部引流手术。
缝合时内翻过多或吻合瘘致瘢痕形成是导致吻合口狭窄的原因。作者采用细丝线间断缝合，防止内翻过多以及现行的双吻合器吻合，取得了满意效果，未见吻合口瘘发生。2例轻度吻合口狭窄经扩肛等处理后得到缓解。
2.3 肿瘤局部复发
以往认为行直肠癌手术时，需切除肿瘤远端直肠5cm以上才能保证切除肿瘤的彻底性，这样低位直肠癌难以保留肛门，同时认为直肠癌前切除手术限制了盆腔淋巴结的清扫，及肿瘤远端肠管的切除，增加术后肿瘤复发率。近年来资料表明，74%直肠癌向远端扩散<2cm;>2cm者均属高恶性或Dukes'C期病变，即是做腹会阴切除术也仍然无法挽回患者生命，因此目前多认为癌肿远端切除3 cm正常肠管已足够[3]。本组患者所有标本作病理切片发现，肿瘤向下端直肠浸润多在1 cm以内，因此切除肿瘤缘以下3 cm即可达到全部切除肿瘤的目的。从本组手术中，作者直肠紧贴于骶凹上形成弯曲，手术分离后可使直肠延伸3～5 cm，所以直肠指检距肛缘6 cm者仍可切除直肠癌并保留肛门。双吻合器应用使此手术操作更加顺利，术中要仔细检查切下的标本，以确认肿瘤浸润情况和手术切除范围，防止病变残留。术中尚可使用0.5%5-FU蒸馏水冲洗远端直肠或浸泡盆腔，以破坏脱落的肿瘤细胞，预防肿瘤复发。采用以上方法，本组41例随访1～4年未复发，效果满意，2例盆腔复发者均为Dukes'C期病变。
【参考文献】
1 汤钊猷主编.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1994.523.
2 徐文怀.直肠癌的诊断与治疗进展.中国实用外科杂志，1996，3:166.
3 郁宝铭.低位直肠癌的外科治疗.中华外科杂志，1995，1:165.
