老年溃疡病急性穿孔52例诊治分析
发表时间：2010-12-16 浏览次数：413次
作者：温培标 韩必亮 杨琼柳 作者单位：325802 浙江省苍南县第二人民医院普外科
关键词：老年溃疡病急性穿孔
溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症。老年人由于重要器官及细胞功能发生退变，代偿能力和免疫力低下，且常伴存其他慢性疾病，机体耐受力差。因此，老年溃疡病急性穿孔在诊断和治疗上有其复杂性和特殊性。本院1991年1月至2005年12月共收治60岁以上老年人溃疡病急性穿孔52例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组52例，男44例，女8例;年龄60～82岁，平均69.3岁。既往有典型溃疡病史者45例，有上消化道出血史者12例。病程2～48年，平均13.5年。穿孔至就诊时间2～72h，超过6h者26例，超过24h者9例。伴存一种以上慢性疾病者34例，其中慢性支气管炎12例，高血压病8例，前列腺增生症6例，肺原性心脏病4例，冠心病4例，胆石症3例，糖尿病2例，慢性肾炎1例。
1.2 临床表现
本组患者均有不同程度的腹痛，有明显“板状腹”22例，伴休克8例，体温高于38℃ 17例，X线检查发现膈下游离气体43例，腹腔穿刺32例，阳性21例，白细胞计数≥10×109/L 21例。术前明确诊断的48例，误诊为慢性胆囊炎急性发作3例，溃疡病急性发作1例。
1.3 方法
本组均行手术治疗。手术证实穿孔位于十二指肠球部33例、胃小弯 10例、胃窦部 9例，怀疑恶变 6例;穿孔直径在0.5cm以下 25例、0.5～1.0cm 22例，1.0cm以上5例。手术方式采用单纯穿孔修补术26例，胃大部切除术19例，疑有恶变者行根治性胃大部切除术4例，穿孔修补加胃空肠吻合术3例。
2 结果
本组治愈45例，死亡7例，病死率15.6%。其中死于中毒性休克4例，肺部感染1例，肾功能衰竭1例，急性心肌梗死1例。修补术死亡5例，切除手术死亡2例。并发肺部感染12例，上消化道出血4例，切口裂开4例，膈下或盆腔残余脓肿各1例。术后病理检查证实溃疡恶变4例，疑有恶变者2例术中病理活检提示良性溃疡。
3 讨论
3.1 临床特点
老年溃疡病急性穿孔的临床特点主要有：(1)多数溃疡病史较长。本组有典型溃疡病史者占86.5%，平均病程长达13.5年。(2)穿孔后就诊时间较晚。老年人对穿孔后引起的腹膜炎疼痛反应较迟钝，症状多不典型或较轻，在早期易误认为一般胃痛而延迟就诊。本组在穿孔6h后就诊 26例，占50%，其中超过24h就诊 9例。(3)临床特征不典型，易导致误诊。由于老年人对疼痛反应迟钝，腹壁肌肉萎缩，当穿孔引起腹膜炎时，腹膜刺激征不明显和就诊时病史描述欠准确等原因，以及机体反应能力差，白细胞计数和体温等指标不能及时反映机体炎症改变，表现出症状体征与病情不相符，容易延误诊断。本组曾有3例误诊为慢性胆囊炎急性发作，1例误诊为溃疡病急性发作致使手术延迟。(4)伴存疾病多。老年患者多伴有心、肺、肝、肾等器官的慢性疾病。(5)休克发生率高。老年人在消化道穿孔腹膜炎应激状态下容易发生休克，而且一旦发生休克，易导致各主要脏器功能损害，使休克进一步加深。
3.2 手术治疗
由于老年患者的病程长，反复发作，致溃疡周围瘢痕较大, 一般穿孔直径常超过0.5cm，感染不易局限，腹腔污染严重, 而且老年人多伴有动脉硬化，溃疡瘢痕血供差，穿孔难于自行愈合，所以一经确诊，应迅速手术。手术方式的选择应根据具体病情决定，作者认为:(1)由于溃疡穿孔修补后再次穿孔、出血及梗阻等并发症的发生率和溃疡复发率均较高，有文献报道[1]再手术率约60%，因此，作者主张[2]对于病程长，穿孔时间在6h以内，腹腔污染较轻，或合并出血，幽门梗阻和疑有恶变，只要患者全身情况许可，应选择规范化胃大部分切除术;(2)对于穿孔时间长，且腹腔污染严重，术中患者情况差或有中毒性休克以及伴有严重内科慢性疾病等高危因素的患者，主张作单纯穿孔修补术;(3)穿孔位于幽门部或幽门前区且溃疡瘢痕大，估计修补后可能发生幽门梗阻者，应加胃空肠吻合术。
3.3 围手术期处理
Boey等[3]指出:术前有无休克、有无伴存严重疾病和穿孔时间是否超过24h，是预测溃疡病穿孔手术病死率的三大高危因素，而老年溃疡病急性穿孔患者常就诊时间较晚、伴存其他慢性疾病多、休克发生率高等特点，这些均为影响预后的高危因素[4]。本组术前出现休克者占15.4%，伴存各种慢性疾病者占65.4%，穿孔时间超过24h就诊者17.3%;在死亡病例中，因中毒性休克死亡者占57.1%，是本组死因的首位。故重视老年溃疡病急性穿孔患者的围手术期处理，对减少术后并发症和降低病死率至关重要。
作者认为：(1)应充分做好术前准备，尽可能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，对休克患者，应积极抗休克治疗。(2)术前应全面检查，详细了解病情及各主要脏器的功能状态，预测患者的手术耐受性。(3)正确有效地治疗合并症，必要时请专科医师会诊指导处理。(4)麻醉和术中密切监护，进行有效脏器功能支持。(5)合理选择手术方式，根据患者的各种因素综合分析决定。(6)加强术后护理和支持治疗。(7)加强抗感染治疗，及时发现和处理腹腔残余脓肿。
【参考文献】
1 王颀，庄贻信，韦靖江.消化性溃疡穿孔修补术后的内窥镜随访.实用外科杂志，1990，10(2)：80～81.
2 温培标，陈亚东.消化性溃疡穿孔行急症胃大部切除的临床体会.医师进修杂志，1999，22(10)：40～41.
3 Boey J,Wong J.Perforated duodenal ulcers.World J Surg,1987,11(3):319.
4 齐清会，张如兰，宗茜萍，等.溃疡病急性穿孔的高危因素分析与预后评价.中国普通外科杂志，1995，4(4)：212～214.
