快速康复外科在结直肠手术的应用

　　作者：刘春远 作者单位：青岛大学医学院 附属医院普外科，青岛266023

　　【摘要】 目的探讨快速康复外科(FTS)在结直肠手术中的应用。方法选取80例患有结直肠疾病、需要行部分结肠切除的患者，随机均分为2组，分别采用FTS新理念治疗(新理念组)及传统方法治疗(对照组)。比较2组术后首次排气、排便时间，恶心，呕吐发生率，并发症发生率以及再入院率和住院总费用。结果新理念组：术后首次排气时间1.0～3.4 d，中位数2.4 d;首次排便时间1.8～4.2 d，中位数2.8 d;恶心、呕吐发生率分别为17.5%和7.5%;总并发症发生率5.0%;再入院率5.0%;住院总费用(1.96±0.44)万元(1.37～3.55万元)。对照组：术后首次排气时间1.8～5.2 d，中位数2.8 d;排便时间2.5～6.0 d，中位数3.4 d;恶心、呕吐的发生率分别15.0%和10.0%;总并发症发生率22.5%;再入院率2.5%;住院总费用(2.26±0.58)万元(1.84～5.24万元)。2组首次排气和排便时间、并发症发生率、住院总费用比较差别均有统计学意义。结论FTS新理念治疗可以有效促进结直肠术后胃肠道功能的恢复，减少总并发症的发生率，节省住院总费用。

　　【关键词】 快速康复外科 结直肠手术 胃肠功能

　　快速康复外科(fasttrack surgery，FTS)的研究始于1990年代初，美国、德国，丹麦等多个国家都对其可行性进行了研究并取得了理想的的效果[13]，国内四川大学也有此方面的研究[4]。FTS的中心思想是：贯穿病人手术前后的整个治疗过程，采取一系列积极措施促进病人术后胃肠道功能加速恢复，缩短病人住院时间、减少并发症的发生率、节省住院治疗总费用[5]。我国医疗资源相对紧张，因此这一理念的研究和应用更有其特殊意义，2005年8月～2006年7月笔者对其可行性进行了初步探讨。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料选取患有结直肠疾病、需要手术切除部分结肠的患者80例，随机均分为新理念组和对照组，2组患者在年龄、性别及疾病组成方面比较差别无统计学意义(表1)。

　　1.2术前准备(1)新理念组术前应用1 d肠道准备法：术前1 d进流质饮食(有肠梗阻症状者除外)，13∶00口服33.3%硫酸镁100 mL+ 5%GNS 2 000 mL;庆大霉素8万单位、甲硝唑0.4 g,早中晚各1次，术前清洁灌肠[6]。(2)对照组沿用3 d肠道准备法：术前3 d即开始进流质饮食(有禁忌证者除外)，口服藩泻叶、抗生素，术前1 d口服33%硫酸镁100 mL+5%GNS 2 000 mL，术前清洁灌肠。其他处理2组均相同。

　　1.3术中处理新理念组应用硬膜外麻醉方法[7];术中除大失血(出血量>血容量的20%)外均输液2 000 mL(500 mL胶体+1 500 mL平衡盐溶液) [8];注意保温，采用预先加温输注液体等措施，使患者术中的体温保持在36 ℃左右[910];采用小切口，在不影响手术质量及速度前提下尽量减少手术应激反应;不常规放置引流管(1例直肠癌患者因癌肿位置过低吻合不理想，予以预防性放置引流管)。对照组采用全麻、术中不控制补液量、不采取保温措施、手术切口大、常规放置引流管，其他处理2组均相同。表1对照组和新理念组一般情况

　　1.4术后处理新理念组：术后36 h内止痛采用0.25%布比卡因4 mL+吗啡0.2 mg/h持续性硬膜注射止痛[89]，36 h以后如果仍感疼痛难忍则口服布洛芬600 mg止痛，效果不理想时再硬膜外给予0.125%布比卡因;鼻胃管在患者清醒后即可拔除;导尿管术后第1 d清晨拔除。手术当日患者在床上适当活动四肢尤其是下肢，并咀嚼口香糖;术后第2 d患者下床活动，每天6～8 h，有护理人员督促执行[11]，以保证每天有足够活动量。术后24 h开始进流质饮食，48 h后进半流质饮食，72 h后改为普通饮食，总液体入量≥2 000 mL。对照组：术后肌注派替定50 mg或强痛定100 mg止痛。鼻胃管在排气后拔除，导尿管留置3～5 d(1例直肠癌患者术后第5 d拔除后因尿潴留复插尿管，导尿时间8 d)。患者在各种引流管拔除之前以床上活动为主，之后下床自由活动，患者活动量自我掌控，无人监督;患者排便后开始进流质，以后逐渐转为半流质、普通饮食。

　　1.5统计学处理采用SPSS 11.5统计软件包分析处理数据。术后排气和排便时间用MannWhitney Test方法进行统计;恶心和呕吐发生率、总并发症发生率、再入院率及患者组成采用ChiSquare Tests 方法检验;住院费用采用Independent Samples Test检验。P<0.05为差别有统计学意义。

　　2结果

　　对照组及新理念组术后首次排气、排便时间，各种并发症发生情况，再住院人数及住院总费用等情况的比较见表2。

　　3讨论

　　3.1术前肠道准备传统术前准备采用3 d肠道准备法，时间长、患者痛苦大。由于饮食限制患者营养状态多半下降，对手术的耐受能力降低，容易引起肠道菌群失调等感染并发症，严重者可影响切口愈合。1 d肠道准备方法简单易行，在达到手术要求的条件下并未增加手术并发症发生率，相反可以提高患者的手术耐受力降低并发症尤其是菌群失调的发生[12]。

　　3.2术中处理

　　3.2.1麻醉方式由于全身麻醉容易操作，而且安全肌松效果好，因此在大型手术尤其是腹部手术中盛极一时，但是全麻会增加肺部感染的风险，延长术后肠麻痹时间。结直肠患者以中老年特别是老年人居多，患者心脏功能本身就差，一旦肺部并发感染，便会加重机体缺血缺氧，进而限制患者的活动，影响切口的愈合。选择T6T10脊椎间隙硬膜外福建医科大学学报2007年5月第41卷第3期刘春远等：快速康复外科在结直肠手术的应用表2对照组及新理念组术后各指标比较

　　Tab 2The comparision of each index of the study population after operation观察指标对照组新理念组首次排气/(d)2.8(1.8~5.2)2.4(1.0~3.4)☆☆首次排便/(d)3.4(2.5~6.0)2.8(1.8~4.2)☆☆恶心6(15.0)7(17.5)呕吐4(10.0)3(7.5)总并发症9(22.5)2(5.0)☆心功能不全10肺炎20肺不张10肝功能损害10菌群失调10尿潴留10泌尿系感染10切口感染01下肢深静脉血栓形成10炎性肠梗阻01再入院1(2.5)2(5.0)住院总费用/(万元)2.26±0.581.96±0.44☆☆n=40.恶心、呕吐、总并发症及再入院为例数(%).与对照组比较，☆：P<0.05,☆☆：P<0.01.

　　麻醉不但可以达到理想的麻醉效果，而且可以通过阻断交感神经减轻手术应激反应[13]，降低并发症的发生，除此之外还可以节省治疗费用。

　　3.2.2减少术中应激为了维持一个理想的血压，传统方法在围手术期往往给予大量液体输入，这会使身体处于一种过度补液、水中毒状态，由于心脏负荷加大，势必增加心肺功能障碍的发生率;此外大量的液体进入循环系统，同时加上术中失血，会造成血浆胶体渗透压下降以致组织间液积聚、肠壁水肿，影响术后胃肠蠕动的恢复[14]。术中大量冷液体的输入往往使患者体温下降1.5～2.5 ℃，从而加重手术应激反应[15]。手术应激又会通过改变体内肾素醛固酮及抗利尿激素水平进一步加重钠水潴留，进而再影响心肺功能和胃肠蠕动，术中采用保温措施以及小切口目的都是为了减轻手术应激反应。传统术后止痛方法是使用吗啡等阿片受体激动剂，它的优点是止痛效果好，但它会抑制患者的呼吸、延长术后肠麻痹时间。本观察表明，局麻不但可以达到很好的止痛效果，而且减少了阿片类物质的应用，从而相对加快了胃肠功能恢复，并减少了术后并发症尤其是肺部并发症。

　　3.3术后处理

　　3.3.1导管的放置传统认为放置引流管可以引出术区渗液，减少腹腔感染的发生;放置鼻胃管行胃肠减压，可以缓解腹胀，减轻吻合口张力，有助于胃肠功能的恢复和降低吻合口瘘的发生;留置导尿管，是认为结直肠手术会或多或少损伤盆底植物神经，影响排尿功能，为了保护膀胱而常规留置，尤其是直肠手术患者一般都要留置5 d左右。但这些措施并没有减少并发症的发生，相反由于众多导管的留置限制了患者术后活动，使肺部感染、泌尿系感染和下肢深静脉血栓形成等并发症发生率增加，还延缓了患者胃肠功能的恢复，增大了术后发生粘连性肠梗阻的风险。由于患者术前饮食限制、术中失血和手术应激，术后营养状态往往欠佳，使患者的抗感染能力降低，增加术后感染机会。

　　3.3.2营养支持传统做法是给予静脉营养支持，但是静脉营养不但价格昂贵而且副作用多，虽然中心静脉输注已减轻了患者输注的痛苦，静脉炎也明显减少，但却增加了导管源性血液感染和空气栓塞的可能。由于胃肠道无食物的刺激，胆囊收缩素分泌减少，从而导致胆汁淤积和肝功能损害。谷胺酰胺是肠黏膜的一种营养物质，可以从人们的正常饮食中获得，但由于半衰期较短，在禁食状态下会很快耗竭，造成肠黏膜代谢障碍，肠道屏障受损、肠道菌群移位。尽管术后早期下床活动的益处及其重要性早已被人们所认识，但传统的措施却限制了这一目标的实现;与之相比，新理念使患者的肢体获得了解放：术后第1 d就可以自由下床活动，而且有护理人员协助督促，保证了每天的活动质量，因而可以减少并发症的发生，加快胃肠功能恢复。研究表明术后早期进食安全可行，患者耐受情况良好[15]。早期进食不但可以避免静脉营养的的副作用、节省费用减轻患者经济负担，而且更重要的是还可通过促进胃肠蠕动，改善患者营养，增强患者的抗感染能力，减少相关并发症的发生。

　　快速康复外科至今已从胃肠外科逐步扩展到肝胆外科、泌尿外科、心胸外科和颅脑外科[1617]。国外研究表明，病人住院中位时间可以缩短到2 d，这是个令人兴奋的结果，它的实现必须依赖于多个学科的紧密合作[18]。我国快速康复外科的研究刚刚起步，还有待于更多研究者的加入和大样本的详细深入研究。

　　【参考文献】

　　[1]Engelman R M, Rousou J A,Flack J E, et al. Fasttrack recovery of the coronary bypass patient[J]. Ann Thorac Surg,1994, 58(6):17421746.

　　[2]Berdat P, Kipfer B,Fischer G, et al. Conventional heart surgery with the fasttrackmethod: experiences from a pilot study[J]. Schweiz Med Wochenschr,1998,28(44):17371742.

　　[3]Basse L, Jakobsen D H, Bardram L, et al. Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection[J]. Ann Surg, 2005, 241: 416423.

　　[4]Zhou T, Ting W X, Jiang Y, et al.Early removing gastrointestinal decompression and early oral feeding improve patients' rehabilitation after colorectostomy[J].World J Gastroenterol, 2006,12(15):24592463.

　　[5]Kehlet H, Wilmore D W.Fasttrack surgery [J].Br J Surg, 2005, 92: 34.

　　[6]毛一雷，卢欣. 从肠粘膜屏障角度评价结直肠手术前肠道准备[J].中国医学科学院学报, 2004, 26(5): 591594.

　　[7]Carli F, Phil M, Judith L, et al. The effect of intraoperative thoracic epidural anesthesia and postoperative analgesia on bowel function after colorectal surgery [J]. Dis Colon Rectum, 2001, 44(8):10831089.

　　[8]Basse L, Thorbl J E, Lssl K.Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care[J]. Dis Colon Rectum, 2004, 47(3): 271278.

　　[9]Basse L, Jakobsen D H, Billesblle P, et al. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection[J]. Ann Surg, 2000, 232(1):5157.

　　[10]Kehlet H, Wilmore D W. Multimodal strategies to improve surgical outcome [J]. Am J Surg, 2002, 183: 630641.

　　[11]Saufl N M, Strzyzewski N. Nurses are everywhere: a practical perspective on the surgical team in managing postoperative ileus[J]. J Peri Anesth Nurs, 2006, 21(2): 2429.

　　[12] 谢松，孟荣贵，于恩达，等. 选择性结直肠手术前三种肠道准备方案的对照研究[J]. 中华普通外科杂志, 2002, 17(2): 6163.

　　[13]Wilmore D W, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery [J]. BMJ, 2001, 322(24): 473 476.

　　[14]Zausig Y A, Weigand M A, Graf B M. Perioperative fluid management: An analysis of the present situation[J]. Anaesthesist, 2006, 55(4):371390.

　　[15]Douglas W, Wilmore M D. From Cuthbertson to fasttrack surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients [J]. Ann Surg， 2002, 236(5)：643648.

　　[16]Mattei P, Rombeau J L.Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus[J]. World J Surg, 2006, 30(7): 13821391.

　　[17]Hemmerling T M, Prieto I, Choinière J L. Ultrafasttrack anesthesia in offpump coronary artery bypass grafting: a prospective audit comparing opioidbased anesthesia vs thoracic epidural based anesthesia[J]. Can J Anesth, 2004, 51(2): 163168.

　　[18]Kehlet H. Future perspectives and research initiatives in fasttrack surgery [J].Langenbecks Arch Surg, 2006, 391(5):495498.The Application of Fast Track Surgery in Colorectal Surgery