成人肠套叠18例临床分析
发表时间：2011-01-04 浏览次数：507次
作者：徐益萍 斯有光 胡国治 作者单位：311800 浙江省诸暨市人民医院外科
【关键词】 成人肠套叠
成人肠套叠临床并不多见，约占成人肠梗阻病因的1%～5%[1]。成人肠套叠多继发于明确的病理病变，因此在治疗上须进行外科手术探查。本院1998年1月至2005年12月手术治疗成人肠套叠18例，现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例患者，男10例，女8例;年龄18～76岁。出现症状至手术时间为7h～4年，超过10d者13例。临床表现：腹痛14例，腹部肿块3例，血便或大便隐血阳性9例，腹胀8例，腹部压痛11例，贫血5例(血红蛋白56～94g/L)，肛门停止排气排便3例，同时有腹痛、腹部包块、血便者4例。术前影像学检查确诊14例，其中行X线钡灌肠检查确诊7例，B超检查确诊4例，CT检查确诊8例。误诊为肠梗阻2例、阑尾周围脓肿1例、克隆氏病1例。
1.2 治疗与结果 以手术治疗为主，术前常规禁食，胃肠减压，纠正酸碱及水电解质失衡，均采用全身麻醉。有5例行急诊手术，13例行择期手术，属小肠-小肠型套叠4例，回肠-结肠型11例，结肠-结肠型3例。14例为顺行套叠，4例为逆行套叠。原发疾病为：小肠良性肿瘤4例(腺瘤2例，平滑肌瘤1例，脂肪瘤1例);嗜酸性肉芽肿1例;小肠恶性肿瘤2例(恶性淋巴瘤1例,平滑肌肉瘤1例);结肠良性肿瘤2例;恶性肿瘤9例，其中腺癌3例，粘液癌2例，淋巴瘤4例。术中根据肿瘤性质、部位、肠壁是否坏死等选择手术方式;对诊断困难者行术中冷冻切片以明确肿瘤性质，确定手术切除范围。手术方式：行小肠部分切除术6例，回盲部切除术1例，右半结肠切除术2例，结肠肿瘤根治性切除术7例，复位及盲肠固定术2例。本组患者术后均恢复良好，无手术后严重并发症。
2 讨论
2.1 病因 成人肠套叠临床上少见，约占全部肠套叠的5%[2],与小儿肠套叠相比，其病因、临床表现及治疗有其自身特点。成人肠套叠多继发于息肉、肠肿瘤及炎性水肿。因为肠壁的损伤或肠腔内的肿物刺激导致肠蠕动方式的改变，从而诱发肠套叠。Azar报道约70%～90%的成人肠套叠存在明确的病理改变，如粘连、炎症、息肉、憩室、良恶性肿瘤等，其中有20%～50%为恶性病变。本组有明确病理改变15例，占所有肠套叠病例的87%，其中恶性病变4例，占27%。小肠套叠共15例，占总病例数83%，这可能与小肠较长、活动度大、蠕动较频繁、蠕动方式改变的机会较大有关。肠套叠也特别好发于活动肠管和腹膜后或固定肠管之间(如回盲部)。至于原因不明的肠套叠可能与饮食习惯的改变、精神刺激、肠蠕动增加、药物的应用、肠系膜过长相关。Wavne等[3]认为食糜损伤、蛔虫排泄物和香蕉中含5-羟色胺等对肠道的刺激都可能是引起原因不明型肠套叠。
2.2 诊断 成人肠套叠临床表现不典型,早期诊断困难, 容易误诊，本组误诊5例，误诊率28% 。对出现以下情况者应高度怀疑有成人肠套叠：病程较长，亚急性起病，腹部绞痛反复发作，症状能自行缓解或经保守治疗后好转，呈不全性肠梗阻表现;腹部包块的大小随腹痛而变化，位置不固定，常游走，可消失，消失后腹痛也随之消失;不明原因的肠梗阻;有腹块的急腹症以及腹痛伴血便，近来疼痛性质发生改变，特别是阵发性腹痛伴有不全性肠梗阻反复发作者更应警惕本病可能。对无明显原因的部分肠梗阻，尤其腹痛伴有腹部肿块时或阵发性腹痛伴有恶心、呕吐，特别是伴有果酱样稀便，应高度怀疑该病;重视影像学检查： B超的优点在于快速、非侵入性、易于操作及可重复性[4]。肠套叠在B超声像图上具有特殊性:长轴切面呈“假肾征”，横切面呈“靶环征”或“套筒样”。本组B超准确率为42%, B超的缺点是在肠梗阻情况下肠腔内气体过多而无法获得满意图像。CT对于诊断成人肠套叠及相关的病理改变有独特的优势。CT扫描的特征性图像为“靶征”、 香蕉形、“彗星征”和肾形肿块。它们均反映了肠套叠各层肠壁、肠腔及肠系膜之间的解剖关系[5，6]。本组8例行CT检查，准确率为100%。其中1例发现有肠道来源肿块，这是肿块太小而隐藏于套叠部位内的缘故。与B超相比，CT检查可以不受气体影响。钡剂灌肠表现为杯口状充盈缺损和典型的“弹簧征”，临床价值颇高，确诊率为54%[3]。但由于其应用上的局限性，正逐渐被B超和CT所取代。
2.3 治疗 成人肠套叠大多数原发病为肿瘤，故应以手术治疗为主，其最佳手术方式目前仍存在争议。争论的焦点为手术切除的范围及术中是否需先行手术复位。从理论上讲，由于恶性病变发生率较高，手法复位在未能明确病变性质的前提下，很可能造成恶性细胞的播散或血行转移。同时在复位过程中，缺血肠段易发生穿孔，而水肿的肠壁会导致术后吻合口并发症。作者认为成人肠套叠器质性病变比例高，而灌肠复位或术中手法复位比小儿困难，且容易发生穿孔，即使复位成功，也可能遗漏原发病，尤其是可能延误恶性肿瘤的及时手术根治，所以应积极手术探查。如术前或术中探查明确为恶性肿瘤引起肠套叠者，不应手法复位，应行包括肿瘤引流淋巴在内的根治性切除术;如术中发现套叠严重，复位困难及有明显肠壁血供不良或坏死者，应直接行相应肠段切除;对于回结肠型套叠，先行复位，仔细寻找和判断病变，酌情处理。对阑尾炎或阑尾粘液囊肿行阑尾切除即可;如为盲肠过长活动度过大则行盲肠固定;对肠壁和肠系膜淋巴结炎症和未发现明显病因者，则作单纯复位;不赞成用钡灌肠治疗成人肠套叠。本组2例患者术中因盲肠肉芽肿形成和肠壁炎症增厚伴溃疡而误诊为恶性肿瘤，施行了根治性右半结肠切除。因此，术中病变性质判断确有困难时，应先行组织快速切片明确诊断，以避免遗漏肿瘤或行不必要的肠切除。
【参考文献】
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