保留盆腔自主神经对男性直肠癌术后患者排尿及性功能影响的临床分析

　　作者：张学军 谢有志 张立爱 蓝有志 龚惠 作者单位：深圳市第六人民医院普外科，广东 深圳 518000

　　【摘要】目的 探讨盆腔自主神经保留根治术(PANP)对男性直肠癌患者术后排尿和性功能的影响。方法 回顾性分析全直肠系膜切除术(TME)组和自主神经保留根治术组(TME + PANP)患者术后排尿和性功能指标及局部复发率。结果 TME + PANP组患者术后排尿和性功能部分指标优于TME组(P<0.05)，两组术后局部复发率比较无统计学差异(P>0.05)。结论 男性直肠癌患者施行TME + PANP，可以更好地保护患者的排尿和性功能，并且不增加局部复发率。

　　【关键词】 直肠癌;盆腔;排尿;性功能

　　直肠癌手术目前常用的全直肠系膜切除术(TME)加侧方淋巴结清扫术，经多年临床实践证明较传统手术能有效地降低局部复发率，提高长期生存率〔1，2〕。TME要求完整地切除直肠系膜，手术范围比传统手术大，容易损伤盆腔自主神经，导致术后泌尿和性功能受损(特别是男性患者)〔3〕。为了在保证根治的前提下尽可能的保存患者的排尿和性功能，我院从2002年1月～2007年3月对35例男性中低位直肠癌患者盆腔自主神经保留根治术(PANP)进行临床观察。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　收集我院2002年1月～2007年3月外科收治的35例行TME + PANP治疗的男性直肠癌患者的临床资料。入组标准：①男性;②年龄60岁以下;③Dukes分期C期以前;④术前无排尿障碍;⑤术前无勃起功能障碍;⑥未行放射治疗者。对照组(TME组)47例为年龄、发病部位、Dukes分期、手术方式等方面均与TME + PANP组相匹配且接受TME治疗的同期住院男性直肠癌病人。两组病人临床基线资料见表1。

　　1.2 手术方法

　　两组病人均采用气管插管全麻。根据肿瘤的部位、大小和浸润深度等行低位骶前切除术或腹会阴联合切除术。按照TME + PANP或TME进行操作。同时根据患者直肠癌部位、肿瘤浸润深度和淋巴结转移程度，把PANP术分为3组：A组10例，完全保留腹腔自主神经;B组11例，切除腹下神经，保留双侧盆腔神经丛。C组14例，切除腹下神经，保留单侧神经丛。TME组手术由另一组医生完成，不要求解剖暴露盆腔自主神经，不能判断盆腔自主神经是否保留。

　　1.3 观察指标

　　对手术后两组排尿功能、勃起功能、射精功能、一年复发率和一年生存率进行比较。术后1 w开始评估排尿功能。表1 两组临床基线资料比较(略)

　　1.3.1 排尿功能障碍分级

　　按照排尿功能障碍的严重程度分为4级〔4〕：Ⅰ级，功能正常，无排尿障碍;Ⅱ级，轻度排尿障碍，尿频、膀胱残余尿<50 ml;Ⅲ级，中度排尿障碍，极少情况下需导尿治疗，膀胱残余尿>50 ml;Ⅳ级，重度排尿障碍，因尿失禁或者尿滁留需行留置尿管治疗。

　　1.3.2 排尿恢复情况

　　术后1 w不能拔出导尿管及自行排尿为近期排尿障碍，术后6 w不能排尿为远期排尿障碍。

　　1.3.3 勃起功能情况

　　采用勃起功能障碍国际指数问卷调查表(IIEF)问卷调查表〔5〕。

　　1.3.4 射精功能分级

　　Ⅰ级：有射精，射精量正常或减少;Ⅱ级：有射精功能障碍，可能出现逆行射精;Ⅲ级：完全无射精。

　　1.3.5 一年复发率

　　随访期间定期复查血CEA、胸片、腹部B超、肠镜等，必要时查CT、MRI，计算术后1年复发率。

　　1.3.6 一年生存率

　　病例随访1年以上，计算术后1年的生存率。

　　1.4 统计学分析

　　数据采用SPSS12.0软件分析。两组数据比较，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验或者Fisher确切概率法，等级资料用秩和检验。

　　2 结果

　　2.1 两组患者术后排尿功能比较

　　两组病人术前排尿功能均为Ⅰ级，术后均获随访，术后1 w排尿情况见表2。表2 两组患者术后1 w排尿功能分级比较(略)

　　2.2 两组患者术后排尿功能障碍情况

　　近期排尿障碍者TME+PANP组5例，TME组21例，两组差异显著(P<0.05);远期排尿障碍者TME+PANP组1例，TME组3例，两组无显著差异(P>0.05)。

　　2.3 两组患者术后勃起功能比较

　　见表3。表3 两组患者术后IIEF中问题1、2项得分比较(略)

　　2.4 两组患者术后射精功能比较

　　见表4。表4 两组患者术后射精功能比较(略)

　　2.5 两组患者术后一年复发率和生存率比较

　　术后一年TME + PANP组复发3例，TME组复发2例，无显著差异。两组病例术后随访1年以上，两组各死亡1例，1年生存率分别为97.1%和97.9%，无显著差异。

　　3 讨 论

　　近年来随着检测手段的提高和TME等新的手术方式在直肠癌治疗上的应用，直肠癌术后的局部复发率得到了有效的降低，患者长期生存率提高。但是TME要求完整的切除直肠系膜，手术范围比传统手术大，容易损伤盆腔自主神经。腹下神经损伤将导致储尿障碍(尿失禁)，盆腔神经丛损伤则导致排尿障碍(尿潴留)。勃起反射弧中躯体传入神经纤维为阴部神经，自主神经传出纤维为盆神经。当损伤阴部神经和(或)盆神经丛均可导致勃起功能障碍。损伤腹下神经还将导致射精功能障碍〔6，7〕。

　　国内外众多学者研究认为PANP可以降低患者术后排尿功能和性功能障碍的发生率，改善生活质量，TME + PANP成为新的根治原则和标准。PANP的适应证为：60岁以下，Dukes C2期以前的患者可以在根治的基础上施行PANP。熟悉盆腔自主神经的解剖位置，生理功能及直肠各段淋巴结转移的规律是手术的关键。术中时刻注意神经分布，判断有无神经侵犯或周围淋巴结转移以决定是否保留该神经。PANP术中应注意：清扫肠系膜下动脉周围淋巴结其血管结扎切断时应距离根部1.5 cm，以免损伤上腹下神经丛;在骶骨岬前方该丛所延续的腹下神经干分为两只，对较为粗大易于暴露的可予以悬吊保护。直肠侧韧带盆壁侧可找到盆神经丛，该丛为宽约2～3 cm的扁平纤维束。离断侧韧带应靠近直肠肠壁，术中应仔细解剖，锐性分离，避免钝性分离〔9〕。

　　本研究的表明TME+PANP可以降低患者术后排尿功能和性功能障碍的发生率，改善生活质量。而术后一年复发率和生存率与TME组屋明显差异，提示在根治术的前提下行PANP术式并不增加局部复发率，也没有降低生存率。TME + PANP联合应用对于男性直肠癌患者，能够在根治手术以延长生命的基础上更好的保留患者的排尿和性功能。

　　【参考文献】

　　1 Quirke P.Training and quality assurance for rectal cancer：20 years of data is enough〔J〕.Lancet Oncal,2003;4(11):695702.

　　2 Richard J.The effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the county of Stockholm〔J〕.Lancet，2000;356：936.

　　3 Phang PT.Total mesorectal excision：technical aspects〔J〕.Can J Surg，2004;47(2):1307.

　　4 Sterk P，Shekarriz B，Gunter S,et al.Voiding and sexual dysfunction after deep rectal resection and total mesorectal excision：prospective study on 52 patients〔J〕.Int J Colorectal Dis，2005;20(5):4237.

　　5 Saito N，Sarashina H，Nunomura M,et al.Clinical evaluation of nervesparing surgery combined with preoperative radiotherapy in advanced rectal cancer patients〔J〕.Am J Surg，1998;175(4):27782.

　　6 陈宏，余元龙，胡泽民，等.男性直肠癌根治术中保留盆腔自主神经的研究〔J〕.中国现代医学杂志，2004;22(14)：10913.

　　7 刘荫华，张寰，高嵩，等.盆腔自主神经保留对直肠前切除术后排尿及性功能影响的观察〔J〕.中华普通外科杂志，2003;18(4)：2224.