应用TriVex治疗下肢浅静脉曲张的体会

　　作者：罗灿华　谭羽灿　徐国建　何志坚　朱峥嵘 作者单位：广东省佛山市第一人民医院血管、甲状腺外科，广东佛山 528000

　　【摘要】探讨透光曲张静脉刨吸术(TriVex)治疗下肢静脉曲张的价值, 并总结其治疗经验。方法：对95例117条原发性下肢浅静脉曲张用TriVex治疗的临床资料进行回顾性分析。结果：每条下肢平均手术时间为35min，术后全部患者下肢胀痛消失，无严重手术并发症，随访6～30个月无复发。手术并发症的发生率为20.5%(24/117)，包括皮肤穿孔2例，皮下血肿6例，曲张静脉残留7例，隐神经和皮肤神经损伤9例。结论：TriVex可用于对隐静脉曲张属支切除术，是一种安全有效的静脉曲张切除手术方式。

　　【关键词】 静脉曲张; 静脉切除术 ;透光曲张静脉刨吸术

　　The experience of treating varicose veins on the lower extremity with the transilluminated powered phlebectomy

　　LUO Canhua , TAN Yucan , XU Guojian, HE Zhijian, ZHU Zhengyong

　　(Department of Cardiovascular & Thyroid Surgery, The First People's Hospital of Foshan 528000, China)

　　【Abstract】 Objective：To explore the therapeutic efficacy of transilluminated powered phlebectomy (TriVex) for treating varicose veins on the lower extremity and to summarize the therapeutic experience. Methods：One hundred seventeen varicose veins from 95 patients were applied to the TriVex and the therapeutic efficacy was reviewed.Results： The average lasted operation time was 35 minutes. Pain and swelling of the lower extremities disappeared in all patients after the operation. No severe complications occurred. During the followup period from 6 to 30 months, no recurrence was found. The mild complications accounted for 20.5%(24/117), including skin perforation in two cases, subcutaneous hematoma in six cases, residual veins in seven cases, saphenous nerve or cutaneous nerve injury in nine cases. Conclusion： TriVex can be a safe and effective method to treat varicose embranchment of saphenous vein.

　　【Key words】 transilluminated powered phlebectomy; varicose veins; phlebectomy

　　原发性下肢静脉曲张是血管外科的常见疾病，除可影响下肢美观外，还可引起沉重感甚至足靴区溃疡。下肢浅静脉曲张传统的手术方式是大隐静脉高位结扎、抽剥及对曲张的浅静脉分段切割手术,其缺点为术后下肢疤痕多且明显，影响下肢美观，恢复时间较长。为此，2003年7月～2005年7月，我科对95例117条患原发性下肢浅静脉曲张的肢体行TriVex术，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组95例(117条患肢)，男37例(49条下肢)，女58例(68条下肢),年龄27岁～79岁，平均56.8岁。表现为下肢浅静脉大隐静脉及其属支怒张，其中11条下肢小隐静脉及其属支也有怒张。均有下肢重坠感和浅静脉迂曲怒张，35条患肢有皮肤色素沉着，15条肢体有浅静脉炎，11条肢体有慢性活动脉溃疡，4条肢体为传统手术后复发。117条患肢术前均行彩色多普勒B超检查和静脉造影检查，排除髂、股及胫前、后静脉血栓形成或先天性缺如。

　　1.2 外科治疗

　　本手术采用美国SmithNephew公司的TriVex系统，手术设备和器械主要由主机、TriVex旋切刨刀和带灌注的冷光源组成。手术方法：术前用划线笔标记出下肢浅静脉曲张范围。在硬外麻下以传统的方法行大隐静脉高位结扎，用剥脱器剥脱大隐静脉主干。用TriVex系统对大小隐静脉的曲张属支行刨吸旋切术。其方法是：在曲张静脉团一侧皮肤切一小口，长约0.3cm，插入冷光源透照棒至曲张静脉团深面,高压注入适量灌注液(生理盐水500mL+0.1%肾上腺素1mL+2%利多卡因12.5mL)。在曲张静脉团对侧皮肤另切一小口，长约0.3cm，插入TriVex旋切刨刀，在光源的照射下，将旋切刨刀刀头贴近曲张的静脉壁，启动TriVex旋切刨刀和负压吸引开关，反复旋切曲张的静脉壁，并将其碎片吸出体外。切除过程中保持皮肤适度张力。挤出皮下积血，皮肤切口可不缝合或选用可吸收缝线作皮下缝合一针，用弹力绷带加压包扎患肢。

　　1.3 结果

　　每条患肢手术时间18～63min，平均35min。每条下肢的切口数2～8个。术后6～14d出院。患肢重坠感消失，35条患肢色素沉着减轻，11条患肢溃疡均在术后15～45d愈合。手术并发症的发生率为20.5%(24/117)，包括6例发生皮下血肿，于术后2～3周逐渐消散;7例出现皮下硬结或硬索;术中皮肤刨刀割伤2例;9例发生足靴区皮肤麻木感。随访6～30个月，所有患者均无复发。

　　2 讨论

　　2.1 TriVex在大隐静脉曲张手术中的作用

　　TriVex对下肢静脉曲张治疗的原理是光源棒置于曲张静脉深面发出光线透过皮肤，术者肉眼能清楚看到曲张的静脉影。插入刨刀，贴近曲张静脉壁，将之刨碎并吸出体外。下肢浮起曲张的静脉往往是大、小隐静脉的属支，它们所处位置表浅，在光源的透照下易于被观察，故可行TriVex术;但对于大、小隐静脉主干，因其位置在皮下贴近深筋膜表面，光源棒必须置于深筋膜下，因位置较深，光线不易穿透出皮肤，肉眼不能观察其影像，故不能用TriVex对大隐静脉主干切除。因此，TriVex在大隐静脉曲张手术中作用只可担当传统手术中对曲张的隐静脉属支分段切除的任务。在本组病例中对隐静脉主干仍采用传统方法抽剥切除。

　　2.2 使用TriVex系统的优点

　　大、小隐静脉的曲张属支传统手术是采用分段抽剥切除，该术式需要在下肢切取切口数量多，切口也较大，为克服上述缺点，近年来外科医生采用多种手术方法。TriVex对下肢隐静脉的曲张属支行刨吸术是其中的一种。该术式于2000年由Spitz等[1]在世界上首先报道。2003年符伟国等[2]也在国内首先作了报道，认为应用TriVex对下肢曲张静脉行切除术是有效和安全的，并具有可减少手术切口数目、缩小切口和缩短手术时间的优点。以本组95例(117条患肢)的治疗结果对该术式的评价，得出的结论支持上述两位作者的观点。

　　2.3 并发症及防治

　　本组病例术中、术后发生的并发症主要是皮肤损伤、皮下血肿、皮下硬结和足靴区麻木，并发症发生率为20.5%。(1)术中皮肤穿孔：2例术中使用旋切刨刀切割曲张静脉时将皮肤割破，需缝合修补。发生的部位均在膝后部，该处皮肤菲薄柔软，负压过大时，菲薄的皮肤会被吸引至旋切刀口中，易被割破。为避免皮肤损伤，切割时刨刀应与皮肤平行、将皮肤绷紧，此外刨刀的负压大小要适宜，负压压力选择在400～700mmHg的范围较合适[3]。(2)皮下血肿：是本术式的一个常见是并发症，据Scavee等[4]报道其发生率为45%。本组6条下肢术后发生皮下血肿，5例于术后2～3周内自行消散;1例较严重，有波动感，需穿刺抽液，局部加压包扎1周后消失。皮下血肿多发生在曲张静脉广泛的患肢，原因为血液和灌注液在创面中积聚过多所致。预防的方法是刨刀沿曲张静脉的走向旋切，避免作扇形切割，可减少创面面积。注入皮下的灌注液不宜过多，以能看清曲张静脉影为限度。当对一个区域曲张静脉切割完毕后，立即用灌注液冲洗创面并挤压清除创腔内血液，加压包扎，然后才对下肢另一区域曲张静脉刨吸。(3)曲张静脉残留：本组7条下肢术后出现皮下硬结伴有疼痛，3例术后需短期口服止痛药物治疗，3～4个月后消失。曲张静脉残留均发生在曲张的静脉较粗大、壁厚的下肢。原因为壁厚、粗大的曲张静脉不易被刨碎吸出体外，残留在体内，发生浅静脉炎，形成硬结并引起疼痛。对此，我们采取的措施是如刨吸后仍有静脉残留，用血管钳或小儿腹腔镜的抓钳，将破损残留的静脉壁取出。(4)足靴区皮肤麻木：是本术式最常见的并发症。刘鹏等[3]报道其发生率高达95.4%，徐欣等[5]报道为4.24%。症状多为短暂性，1～3个月内消失。本组9条肢体术后半年仍有足靴区皮肤麻木感。隐神经在小腿和足部与大隐静脉伴行，在小腿下1/3紧贴静脉，行大隐静脉全程抽剥易引损伤小腿下1/3段隐神经。本组术后半年仍感麻木的9条下肢术前小腿曲张静脉越广泛，术后有麻木感的范围越大。因此，隐神经和皮肤神经损伤是引起术后足靴区皮肤麻木的原因，以内踝部为起点向近心端内翻抽剥大隐静脉以及沿曲张静脉走向刨削对减低隐静脉损伤发生机率和减少皮肤神经损伤范围有帮助。上述并发症多发生在开展TriVex的初期，随着手术经验积累，并发症的发生率将会进一步降低。

　　【参考文献】

　　[1]SPITZ G A, BRAXTON J M, BERGAN J J. Outpatient varicose vein surgery with transilluminated powered phlebectomy[J]. Vasc Surg,2000,34(6):547555.

　　[2]符伟国,徐欣,王玉琦,等.微创刨吸术治疗静脉曲张22例报告[J].中国实用外科杂志,2003,23(1):59.

　　[3]刘鹏,叶志东,曹德生,等.下肢静脉曲张微创治疗的并发症及处理[J].中华普通外科杂志,2005,20(9):568569.

　　[4]SCAVEE V, LESCEU O, THEVS S, et al. Hook phlebectomy versus transilluminated powered phlebectomy for varicose vein surgery: early results [J]. Eur J Vasc Endovasc Surg，2003，25(5):473475.

　　[5]徐欣,符伟国,杨钰,等.323例曲张静脉微创刨吸术的疗效分析[J].外科理论与实践,2005,10(1):7778.