圆形吻合器经腹切口行贲门癌近侧胃癌根治术的临床研究

　　作者：覃忠卫，赵枫，韦道文，吕建生，李子明，卢运龙，黄许森 作者单位：右江民族医学院附属医院普通外科，广西百色533000

　　【摘要】目的 评价以圆形吻合器经腹切口手术方式治疗贲门癌近侧胃癌的可行性、安全性、根治性及近期临床疗效。方法 将同期收治的贲门癌近侧胃癌患者分为圆形吻合器经腹切口组(30例)和传统经胸或胸腹联合切口组(31例)，进行贲门癌近侧胃癌根治术。对照分析两组的手术学指标、住院手术医疗费、肿瘤学指标和近期疗效。结果 ①手术学比较：两组手术时间、出血量、手术后镇痛需求率、肠功能恢复时间、进食流质时间、下床活动时间及住院时间差异均有显著性(P<0.001)，手术并发症差异无显著性(P>0.05)，无手术死亡。②住院手术医疗费用比较：两组差异有显著性(P<0.05)。③两组肿瘤学根治性比较：清扫淋巴结的数量差异无显著性，两组所有标本的食管切缘病理学检查均阴性。④随访：两组患者随访平均19个月，两组患者复发率和生存率差异均无显著性(P>0.05)。结论 圆形吻合器经腹切口行贲门癌近侧胃癌根治术较传统的经胸或胸腹联合切口行贲门近侧胃癌根治术手术时间短、出血少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、手术并发症不多、无手术死亡、住院手术费少，而手术标本肿瘤学评价和复发率、生存率二者相当，是一项安全可行的技术。圆形吻合器经腹切口行贲门癌近侧胃癌根治术在给患者带来微创的好处时并未牺牲肿瘤学根治性。

　　【关键词】 胃肿瘤 贲门 腹部 吻合器

　　贲门癌及近侧胃癌手术入路方法较多，常见有左胸、右胸剖胸入路、胸腹联合切开入路、经腹正中切口入路等[1]。而对于肿瘤较大或较晚的贲门癌及近侧胃者行根治性切除病例，多数学者崇尚胸腹联合切口。王树钦等[2]认为对贲门癌及近侧胃癌采用胸部切口进行根治性手术疗效满意，克服了单纯经腹切口对贲门显露较差、吻合困难、切端残留癌弊端;李亦工等[3]认为对贲门癌及近侧胃癌应采用胸腹联合切口进行手术才能保证达到根治性效果。随着科技的进步、医疗器械的新发展，许多学者认为圆形吻合器经腹切口进行贲门癌近侧胃癌根治术，能达到理想的根治效果，同时还具有创伤小、手术时间短、出血少、恢复快等优点[4]。由于各地采用的方法、习惯不同，至今未有统一的标准方法。本研究选取2005年3月～2008年3月我院采用圆形吻合器经腹切口行贲门癌近侧胃癌根治术的临床资料，与同期传统经胸或胸腹联合切口行贲门癌近侧胃癌根治术患者进行对比评价，探讨圆形吻合器经腹切口行贲门癌近侧胃癌根治术的安全性、可行性、根治性并分析近期疗效，为其临床应用和推广提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　纳入标准：研究对象为经纤维胃镜活检确诊及食管吞钡照片明确在侵犯贲门上2cm以下的贲门癌、胃底部、高位小弯侧部癌患者，不排除既往有腹部手术史以及腹腔内有可切除的转移灶病例。排除标准：①贲门上2cm以上食管受癌侵犯的病例;②术前经胸部CT扫描明确有胸内淋巴结转移者;③肿瘤固定、侵犯周围组织器官或不可切除;④胃体以下低位胃癌。共61例进入本研究，其中圆形吻合器经腹切口组30例，经左胸或胸腹联合切口组31例。两组的年龄、性别分布、肿瘤位置、UICC分期和既往腹部手术史差异无显著性(P均>0.05)，具有可比性，见表1。表1 两组患者临床资料比较(略)

　　1.2 主要器械

　　常州市新能源吻合器总厂生产的国产26号金属圆形吻合器及荷包缝合器，可重复灭菌使用。

　　1.3 手术组和一般处理

　　圆形吻合器经腹切口组手术均由笔者主刀完成，并有2位固定助手，经胸或胸膜联合切口组由我科具有10年以上贲门癌近侧胃癌手术经验的医生完成。两组围手术期处理原则和麻醉方式相同。手术过程均严格遵循胃癌根治术的切除原则[5]。术中术后辅助化疗采用方案两组相同。

　　1.4 手术方式

　　1.4.1 圆形吻合器经腹切口组

　　在全麻插管下经上腹正中线切口长约15cm左右开腹，探查后遵循胃癌根治性原则行贲门癌和近侧胃癌根治术。采用圆形吻合器行远侧残胃或空肠衤攀式代胃食管吻合，重建消化道。

　　1.4.2 经胸或胸腹联合切口组

　　在全麻插管下随机选择经左下胸或胸腹联合切口，长约25～30cm，切开左膈肌，按胃癌根治术原则完成手术。

　　1.5 评价指标

　　比较两组的手术时间、术中出血量、术后恢复情况和并发症等手术学指标;住院手术医疗费经济学指标;淋巴结清扫数量、食管切缘病理学等肿瘤学指标;局部复发率、远处转移率和生存率等预后性指标。

　　1.6 统计学方法

　　采用SPSS 10.0统计学软件包分析。各计量资料均数以(±s)表示。均数的比较使用t检验，生存率用Kaplan-Meier法，生存曲线比较用log-rank法计算。

　　2 结果

　　2.1 两组手术方式

　　圆形吻合器经腹切口组30例，有1例术中转胸腹联合切口手术，手术成功率96.67%，中转胸腹联合切口的原因：吻合器吻合过程中钉子脱落致吻合失败，再次置入圆形吻合器抵钉座困难无法安放。30例中联合左肝外叶切除1例，联合脾切除1例，全胃切除术5例。传统经胸或胸腹联合切口手术组31例，联合脾切除1例，联合胰尾切除1例，全胃切除术6例。

　　2.2 两组手术学指标

　　圆形吻合器经腹切口组手术时间短、出血量少、术后镇痛需求率低、肠功能恢复时间快、进食时间和下床活动时间早以及住院时间短，与经胸或腹联合切口手术组比较，差异有显著性(P<0.05或P<0.001)。两组均无手术死亡病例，见表2。表2 两组手术安全性与术后恢复情况比较(略)

　　2.3 两组并发症指标

　　圆形吻合器经腹切口组有并发症1例(3.33%)，为术后膈下脓肿。经胸或胸腹联合切口组3例(9.68%)，为肺部感染2例，切口感染1例。两组比较差异无显著性(χ2=0.23，P>0.05)。

　　2.4 住院手术医疗费指标

　　圆形吻合器经腹切口组和经胸或胸腹联合切口组住院手术医疗费分别为(12018.0±2101.03)元与(15010.5±3465.01)元，前者少于后者，两组比较差异有高度显著性(t=4.09，P<0.01)。

　　2.5 两组肿瘤根治指标

　　两组手术切除标本均达标准要求，清扫淋巴结数量圆形吻合器经腹切口组与经胸或胸腹联合切口组分别为(15.2±2.1)个与(16.3±2.5)个，其中第一站分别为(10.2±2.5)个和(10.5±2.5)个，二三站分别为(5.3±1.5)个和(6.2±1.1)个，差异无显著性(P>0.05)。两组所有标本食管切缘病理学检查均为阴性。

　　2.6 随访结果

　　两组患者随访1～36个月，平均19个月。圆形吻合器经腹切口组28例(93.33%)，经胸或胸腹联合切口组28例(90.32%)获得随访。随访期内，圆形吻合器经腹切口组局部复发3例(腹腔复发2例，于术后12和24个月死亡);远处转移1例(于术后26个月死亡);1年复发率4.50%，2年复发率17.81%，1年生存率95.25%，2年生存率86.60%。经胸或胸腹联合切口组局部复发2例(腹腔复发1例于术后11个月)死亡;远处转移2例(1例于术后23个月死亡);1年复发率4.32%，2年复发率17.23%，1年生存率95.25%，2年生存率87.34%。两组复发率比较(χ2=0.011，P=0.918)、生存率比较(χ2=0.156，P=0.693)差异均无显著性。

　　3 讨论

　　3.1 圆形吻合器经腹切口行贲门癌近侧胃癌根治术安全且微创

　　一项新的外科技术若要在临床上获得广泛推广和应用，首先面临的考验是其安全性与可行性。贲门癌及近侧胃癌的根治性手术采取什么手术方式各家意见不一[2～4]，主要原因是经胸或胸腹联合切口手术创伤大，操作费时费力，而单纯经腹切口对贲门显露差，上切缘切除不足，有上切缘残留癌之虑等弊端。为了克服上述缺点，许多外科医生在不断寻求新的手术技术。我们经过不断的实践，认为在选择适当适应证的病例即本研究对象所述的纳入标准条件的情况下，采用圆形吻合器经腹切口行贲门癌近侧胃癌根治术最为理想。可在贲门5cm以上切断食管，不损伤胸部肌肉且不用切开左膈肌并能进行食管胃或食管空肠吻合，解决了上切缘切除不足的弊端，同时又具有创伤小、出血少、恢复快、胸部并发症少等优点。但是，如果癌侵犯贲门上2cm以上或胸部CT扫描发现胸内淋巴结转移患者，圆形吻合器经腹切口行贲门癌近侧胃癌手术将可能有上切缘切除不足致癌残留或不能进行胸内淋巴结清扫而无法根治性切除。因此，圆形吻合器经腹切口行贲门癌近侧胃癌根治术应该严格掌握以下手术适应证：①经纤维胃镜活检确诊及食管吞钡照片明确在侵犯贲门上2cm以下的贲门癌、胃底部、高位小弯侧部癌患者，不排除既往有腹部手术史以及腹腔内有可切除的转移灶病例。②胸部CT扫描未发现胸内淋巴结转移患者。 ③心肺肝肾等器官功能良好。否则，应采用其他方式进行手术[6]。

　　“微创”的含义是凡是能减少组织损伤、有利于机体功能恢复的治疗措施都应属于微创外科的范围，其特点：与传统手术相比，病人痛苦明显减少、病人机体功能恢复快、住院时间短等[7]。本研究结果表明，与传统的经胸或胸腹联合切口组手术相比，圆形吻合器经腹切口行贲门癌近侧胃癌根治术创伤小，手术时间短，出血少，疼痛轻，肠功能恢复时间、进食时间及下床活动时间早，住院时间短，而生存率没有降低，提示圆形吻合器经腹部切口行贲门癌近侧胃癌根治术具有明确的微创意义，是一项安全可行的手术技术。

　　3.2 圆形吻合器经腹切口行贲门癌近侧胃癌根治术能否达到根治目的

　　肿瘤手术的根治性是人们最为关心的问题，也是决定某项手术技术能否推广应用的关键。过去由于贲门癌及近侧胃癌解剖部位隐蔽，症状不典型，早期发现困难，发现时大多已为进展期，易发生淋巴结转移，而且肿瘤易浸润食管下段[8]，采用单纯经腹切口手术造成食管上切端癌残留阳性率高达31.5%[9]，故许多学者主张经左下胸或胸腹联合切口行贲门癌及近侧胃癌手术，根治性才能可靠。随着科技的进步，纤维胃镜广泛普及运用和人民的防癌意识不断提高，对早期胃癌的定性诊断率可达94.0%～98.5%[10]。同时随着医疗器械的新发展及外科医生操作技巧的娴熟，采用圆形吻合器经腹切口行贲门癌及近侧胃癌手术可在贲门上5cm切除食管下段，并且重建消化道不困难，这样在腹腔内容易清扫胃周围淋巴结的同时，保证食管下段足够长切除，达到根治性目的。但是对于胸内有淋巴结转移者，仍需开胸手术才能达到根治目的。笔者认为：只要合理选择恰当的适应证，圆形吻合器经腹切口行贲门癌及近侧胃癌手术，完全达到根治性目的。本研究表明：两组肿瘤根治性指标切除标本均达标准要求，两组清扫淋巴结数目差异无显著性，所有标本食管切缘病理学检查均为阴性，说明圆形吻合器经腹切口手术只要合理选择手术适应证，完全可以达到根治的目的。

　　3.3 圆形吻合器经腹切口行贲门癌近侧胃癌根治术的疗效与评价

　　本研究随访36个月，圆形吻合器经腹切口手术组1、2年复发率及生存率与传统的经胸或胸腹联合切口组比较差异无显著性，获得良好的近期效果。遗憾的是这样的前瞻性随机对照临床试验项目少，还没有类似的关于长期生存的随机对照研究，本研究病例不多，随访时间尚短，不能评价圆形吻合器经腹切口行贲门癌近侧胃癌根治术的长期肿瘤学效果。

　　本研究显示圆形吻合器经腹切口手术组住院医疗费用少于传统的经胸或胸腹联合切口手术组(P<0.01)，原因除了手术的“微创”因素外，国产圆形金属吻合器经济，每例手术仅使用一枚一次性吻合器钉仓组件(80元/枚)即可。由于我国各地的经济发展不一，医疗水平不平衡，对于边、老、少、山、穷地区的人民存在看病贵、难等问题，这样，在贲门癌近侧胃癌的手术治疗中推广采用圆形吻合器经腹切口手术方式治疗，将取得良好的社会效益及经济效益。

　　【参考文献】

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　　[2]王树钦,蔡淡龙.胃底贲门癌手术径路的选择[J].广东医学,2000,21(10)：869-870.

　　[3]李亦工,周海宁,蒋耀昌,等.贲门部胃癌的手术入路探讨[J].宁夏医学院学报,2001,23(4):258-259.

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