吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用

　　作者：闫文，朱一宁 作者单位：广西玉林市第一人民医院，广西医科大学第六附属医院，广西玉林537000

　　【摘要】 目的 探讨吻合器在低位直肠癌切除保肛手术中的优越性、使用体会和并发症的处理。方法 采用吻合器技术对46例距肛缘不超过7 cm低位直肠癌行保肛手术，并进行资料分析。结果 46例全部完成保肛手术，2例术后1周内发生吻合口漏(4.35%)，1例发生吻合口狭窄(2.17%)，无手术死亡。结论 低位直肠癌前切除保肛手术有充分的理论依据，吻合器在保肛手术中作用重要。

　　【关键词】 直肠肿瘤;保肛;吻合器;直肠经腹切除吻合术

　　我院2002年3月～2006年12月应用吻合器技术为46例低位直肠癌患者行直肠癌前切除保肛手术，效果较好，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 46例低位直肠癌患者，其中男30例，女16例，年龄30～85岁。肿瘤下端距肛缘不超过7cm，肿瘤大体类型：溃疡型20例，肿块型15例，浸润型11例。肿瘤组织学分型：高分化腺癌25例，中分化腺癌16例，低分化腺癌5例。

　　1.2 手术方法 采用强生公司的一次性管状吻合器(共施行6例)和常州康迪医用吻合器公司的一次性管状吻合器(共施行40例)，口径均为31mm，以及专用的直肠荷包钳、带线的荷包针。手术体位、麻醉及腹部手术操作同经腹会阴直肠癌切除术，手术时注意侧方淋巴结的清除及全直肠系膜切除。首先在距肿瘤上缘至少15cm以上切断肠管，将抵钉座插入乙状结肠断端内，收紧荷包线打结，以备吻合。用大直角钳在肿瘤下缘至少2cm处夹闭直肠肠管，自肛门插入冲洗管，用稀释的碘伏液(1∶10)500ml反复冲洗直肠肛管，然后用生理盐水500ml冲洗干净，术者向上牵拉直角钳，再用荷包钳在预定切线下方钳夹远端肠管，沿荷包钳缘切断肠管，移出标本，做直肠残端荷包，此时术者经肛门将吻合器插入直肠内，去除荷包钳，旋出中心杆，同时助手收紧直肠残端的荷包缝合线并结扎于中心杆上，将直肠、乙状结肠两断端荷包靠拢，旋紧到预定刻度，用力击发吻合并保持15s左右，随后旋开吻合器并左右旋转，再将整个吻合器退出，最后检查吻合口是否光滑平整，查看吻合器内切下两端肠圈组织是否完整，如有吻合不全再全层缝合数针加强。骶前置单腔胶管引流，于左下腹腹膜外引出。对低位直肠癌肿瘤切缘下不足2cm者，切除标本后应行切缘组织的术中冰冻活检，冰冻切片回报阴性后，再行肠管端端吻合。

　　2 结果

　　本组46例中，2例术后1周内发生吻合口漏(4.35%)，1例发生吻合口狭窄(2.17%)，无手术死亡。

　　3 讨论

　　3.1 低位直肠癌术中存在的保肛问题 随着对生存质量要求的不断提高，直肠癌的保肛手术问题也日益受到外科医生及病人的关注，低位直肠癌切除术后，因吻合口位置低，操作困难，保肛难以如愿。而吻合器的问世提高了盆腔内行低位吻合的成功率，扩大了保肛的范围[1]。

　　3.2 低位直肠癌保肛术式的理论依据 直肠癌的手术治疗分为保肛和不保肛两类，临床上中高位直肠癌(距肛缘≥7cm)，基本多采用保肛手术;而低位直肠癌(距肛缘≤7cm)，在20世纪80年代以前多行Miles术，自从吻合器技术广泛应用于临床后，已有很多研究支持了低位直肠癌前切除(Dixon)的可行性：①低位直肠癌的淋巴引流主要是向上，同时也有部分向两侧的，只有在晚期、高度恶性、向上的引流淋巴管被癌细胞栓塞时才有向下的逆行扩散;②直肠癌存在横行环绕肠管发展的特点，94%的直肠癌向远端扩散不超过2.5cm，超过2.5cm者均属分化不良和Dukes C期病变，故如果切除范围距肿瘤远端3cm，其切缘是安全的;③保肛术式的远期生存率、局部复发率，和Miles术并无差异;④由于吻合器技术的应用，使得一些低位直肠癌或者在一些肥胖的、骨盆狭小的患者的手术操作中异常方便，从而拓宽了保肛手术的范围;⑤根治的前提下，保肛极大地提高了患者的生存质量，减轻了患者的心理负担[2]。

　　3.3 吻合器应用的优点 低位直肠癌前切除术中盆腔的结、直肠的吻合操作，尤其是肥胖的男性病人，因骨盆狭窄，吻合口位置深在、视野小，切除后直肠残端太短，在早年无吻合器时，几乎无法手工缝合只能行Miles术。20世纪80年代后期为解决盆腔深部低位吻合的实际困难，吻合器应运而生，为外科医师提供了在狭小而深在的空间进行吻合的便利，且可以更靠近肛门侧，方法简单可靠，操作方便，能完成某些手法无法缝合和看不到的部位吻合，扩大了保肛手术的范围，缩短了手术时间，低位直肠癌保肛的成功率有了明显的提高，提高了病人的生存质量[3]。

　　3.4 吻合器在低位直肠癌保肛术式的手术适应证 ①隆起型乳头状或分化较好的腺癌肿瘤直径<5cm，不超过肠腔周径的1/2，低分化腺癌不超过肠腔周径的1/3;②直肠周围软组织无癌肿浸润;③肿瘤下缘距齿状线不能<2cm[4]。

　　3.5 手术中要注意的事项 ①遵守无瘤操作原则，尽量避免挤压肿瘤。②按照“全直肠系膜切除”的原则，做到彻底根治。③保护乙状结肠血管弓，以保证吻合端肠管血运。④肿瘤下端至少切除3cm。⑤保留齿状线上方至少1.5cm肠壁，避免损伤内括约肌，提高术后肛门功能。⑥吻合器管径使用前要先仔细检查和试验吻合器的情况，正确操作，确保吻合成功。⑦保证肠管周圈均有可靠的重叠吻合。⑧保证吻合口的血运，吻合口近远端1～2cm肠管系膜、脂肪垂清除干净。⑨保证吻合口无张力的情况下进行吻合，以防肠蠕动功能恢复后因局部张力使吻合口撕裂。吻合后如肠管松弛度不够，应松解降结肠系膜及脾、结肠韧带。⑩扣扳机要扣到底，听见清脆的“喀嚓”声，并停留数十秒利于止血。骶前间隙放置有效的引流管。

　　3.6 保肛后对排便功能的影响 保肛后部分患者有排便时间延长、排便不尽感、内裤污染、漏稀便等，术后3～6个月便逐渐达到正常人的水平。

　　3.7 并发症 常见并发症是吻合口漏和吻合口狭窄[5]。

　　3.7.1 吻合口漏的防治 吻合口漏的发生与吻合口的张力、血运、手术操作及肠道清洁有关。在预防和治疗中，一定要注意：①避免吻合口处有张力。②远端直肠周围的脂肪组织及系膜清除要够。③当抵钉座与吻合器套管对合旋紧时，必须将周围组织牵开以免夹入其中间。④吻合器管径应与肛管直径基本匹配。⑤旋紧远端螺旋，待双三角形标志对合好或绿色标志出现后，方可打开保险，进行切割吻合。⑥拔出吻合器后应常规检查钉圈内结肠与直肠的切割圈，如有切割圈变细不完整，应在肠外加强缝合。⑦手术前充分做好肠道准备：除口服肠道杀菌剂外清洁灌肠一定要彻底，必须灌洗至排出液无渣，确保直肠、结肠在空虚状态。⑧骶前间隙放置有效的引流管。

　　3.7.2 吻合口狭窄的防治 吻合口狭窄的主要原因是吻合口周围瘢痕组织增生、收缩，导致狭窄。另外，选用吻合器口径偏小也可造成狭窄。发生了吻合口狭窄，可经常扩肛，保持大便成形，鼓励病人用力排便，狭窄有望缓解。

　　3.8 局部复发 文献报道[6]，保肛术式的局部复发率为5%～11.0%，Miles术式的局部复发率为4%～11.4%，两者无差异。本组病例共有4例局部复发，占8.7%，与文献报道一致。因此，如果适应证选择无误，保肛术式非但不会增加局部复发率，还保存了正常的排便功能。

　　因此，吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用提高了保肛的成功率，扩大了保肛的范围。

　　【参考文献】

　　[1] 高友福，姜波健，孙荣勋，等.进展期结直肠癌淋巴转移规律的临床研究[J].中国普外基础与临床杂志，2000，7(1)：27-29.

　　[2] 郁宝铭.当前直肠癌外科治疗的趋势[J].中国胃肠外科杂志，2000，3(4)：199-200.

　　[3] 邱辉忠，戚勇，桑新亭，等.应用双吻合器技术治疗直肠癌120例分析[J].中华普通外科杂志，1999，14(4)：245-247.

　　[4] 陈俊勇，朱锦腾，余荣伦.中低位直肠癌应用双吻合器保肛手术的评价[J].中国基层医药，2002，9(3)：208-209.

　　[5] 郁宝铭，李东华，郑民华，等.直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义[J].中华外科杂志，2000，38(7)：496-498.

　　[6] 刘宝善，燕锦，左明，等.直肠癌侧方淋巴结清扫的效果分析[J].中华外科杂志，2004，42(15)：910-913.