腔镜下甲状腺切除术的临床应用

　　作者：翁山耕， 石铮， 林春忠， 何庆良， 林永堃， 刘赵琪 作者单位：福建医科大学 附一医院肝胆胰、腔镜微创外科，福建省腹部外科研究所 福州 350005

　　【摘要】目的 探讨腔镜下甲状腺切除术的临床效果和可行性。 方法 2003年10月-2008年8月共施行腔镜下甲状腺切除术101例，其中经乳晕入路55例，经锁骨下入路46例。 结果 手术均完整切除肿瘤，无中转。术后出血少，无伤口感染、神经损伤和甲状旁腺损伤等并发症发生。 结论 经乳晕入路和经锁骨下入路腔镜下甲状腺切除术是安全可行的术式。

　　【关键词】 甲状腺切除术; 内窥镜检查 ; 甲状腺肿瘤; 乳头

　　甲状腺肿瘤好发于<40岁的中青年妇女，有10%的恶变率，应尽早行手术切除。传统的手术需在颈前部切一道6～8 cm长的横切口，术后疤痕形成，影响美观。1997年Huscher率先应用腔镜技术进行甲状腺叶切除，使无颈前部疤痕的甲状腺切除术成为可能[1]。尽管腔镜下甲状腺切除术已经问世10年，但由于技术难度较大，国内只有少数大医院才能开展[2]。笔者医院自2003年10月-2008年8月共施行腔镜下甲状腺切除术101例，现报告如下。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象 101例中，男性7例，女性94例，年龄(33.5±5.9)岁(18～55岁)。术后病理诊断：甲状腺腺瘤51例，结节性甲状腺肿伴腺瘤25例，结节性甲状腺肿19例，甲状腺微小乳头状癌4例;肿瘤直径0.7～4.5cm。行单侧甲状腺次全切除术74例，行单侧甲状腺叶+峡部+对侧甲状腺大部切除术4例，行单侧甲状腺次全切除加对侧甲状腺大部切除术23例。

　　1.2 方法 本组腔镜下甲状腺切除术经乳晕入路55例，经锁骨下入路46例。

　　1.2.1 乳晕入路法 患者平卧位，两腿分开，主刀者站在患者两腿之间。在右乳晕上方、左乳晕上方和双乳头连线中点处，分别切5，10，10 mm长切口。经切口注入肾上腺素盐水后，用分离棒穿刺分离胸前壁皮瓣。插入套管针，维持CO2压力为6 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。置入10 mm腔镜、分离钳和超声刀。用超声刀分离皮瓣，上方至甲状软骨切迹下，两侧显露出胸锁乳突肌。切开颈白线，分离显露出患侧甲状腺组织，超声刀行甲状腺叶次全切除或全切除，切下的标本放入橡皮袋中，经双乳间的切口取出。创面置一条细硅管负压引流。

　　1.2.2 锁骨下入路法 患者平卧位，主刀者站在患者左侧或右侧。取患侧锁骨内侧下方2 cm与锁骨相平行的切口长2.5～3 cm。先用血管钳钝性分离皮瓣，切口右侧置超声刀，左侧置吸引头，中间置5 mm腔镜。用拉钩提起皮瓣，超声笔分离，上至甲状软骨切迹下，内侧越过颈白线，外侧显露出胸锁乳突肌。切开颈白线，分离显露出患侧甲状腺组织，用超声刀行甲状腺叶次全切除或全切除，切下的标本放入橡皮袋中，经切口取出。创面置一条细硅管负压引流。

　　1.2.3 术后处理 术后观察生命体征。术后第2天下床活动，进流质或半流质，观察患者发声及饮水有无呛咳等情况。术后根据引流情况于24～48 h可去除引流管。术后6 d切口拆线。

　　1.3 统计学处理 2组的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流管拔除时间、术后住院时间使用t检验。

　　2 结果

　　本组行腔镜手术均获得成功，无中转。乳晕入路法和锁骨下入路法各有2例术中冰冻病理报告为微小乳头状癌，后在腔镜下解剖显露患侧喉返神经，行单侧甲状腺叶+峡部+对侧甲状腺大部切除术。无伤口感染、出血、喉返神经和甲状旁腺损伤等并发症发生。乳晕入路法有3例患者术后胸前区皮肤出现紫色瘀斑，3周后消退。乳晕入路法有2例、锁骨下入路法有1例出现暂时性喉返神经麻痹。2组手术手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流管拔除时间、术后住院时间比较，差别无统计学意义(表1)。

　　表1 乳晕入路法和锁骨下入路法腔镜甲状腺手术的情况(略)

　　Tab 1 Comparision of endoscopic thyroidectomy via breast approach versus infraclavicula approachnt

　　3 讨论

　　腔镜手术必须要有空腔，才能使腔镜有可见的视野、器械才有活动空间。因此腔镜手术最早开展于人体自然体腔——腹腔，进而向胸腔、关节腔、鼻腔、胃肠腔等发展。而颈部甲状腺并未存在自然体腔，因此要行腔镜手术，首先要建立起一个方便可靠的人造空腔，这是腔镜下甲状腺手术的要点和难点。根据建立空腔的方法不同，可将该手术归纳为充气法和提吊法两类。

　　充气法是在Gagner方法的基础上发展起来的，通过套管针向颈部术野腔隙内注入CO2来建立并维持手术所需的空腔[3]。常用的充气法有经乳晕入路和经腋窝入路2种方法。腋窝入路的切口位于患侧腋窝，可被上臂完全遮盖，美观效果最好，但其主、副操作孔相距太近，使两器械呈平行状态，操作不便，技术难度较大，仅能行单侧甲状腺切除，故未得到广泛应用。乳晕入路的镜头位置在胸部中间，主、副操作孔分别位于两侧乳晕，双侧甲状腺都能得到良好暴露，操作方便，是目前应用最广的术式。

　　提吊法是Miccoli在1997年最早采用后经多方改进而形成[4]。这种方法直接在颈前部或锁骨下切一个小切口，通过机械提吊在舌骨下肌群下建立空腔行手术。常用的提吊法有经颈前部入路和经锁骨下入路两种。颈前部入路的切口位于颈前正中，其手术入路、步骤和开放手术一样，遇到困难时，可随时延长切口转为开放式手术。该术式尽管切口小，但颈前部仍要留下一条疤痕，美观效果不理想。锁骨下入路的小切口位于患侧锁骨下，穿“V”型领外衣即可掩盖切口疤痕，美观效果较好。

　　笔者分别采用充气法的乳晕入路和提吊法的锁骨下入路行腔镜下甲状腺切除术，结果显示，2种手术方法在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流管拔除时间、术后住院时间方面差别无统计学意义。2种手术切除均可完整切除肿瘤，术中出血量和术后引流量均很少，无伤口感染、出血、喉返神经和甲状旁腺损伤等并发症发生，达到开放手术的效果，而颈前又不留疤痕。2组手术中各有2例术前考虑良性肿瘤，但术中冰冻病理诊断为微小乳头状癌，后在腔镜下解剖显露患侧喉返神经，行患侧甲状腺叶+峡部+对侧甲状腺大部切除术，术后已随访>10月，未发现异常。

　　笔者体会：甲状腺血供丰富，周围解剖结构精细复杂，在腔镜下切除有一定难度，刚开展腔镜下甲状腺切除术，要把握好适应证，最好选择直径1 cm左右、位于甲状腺中外侧或下外侧的单侧单个甲状腺良性肿瘤。肿瘤太大不好切除，太小则不好定位，均增加操作难度。待技术熟练后，适应证可扩大为单个结节直径<4 cm的单侧或双侧甲状腺良性肿瘤，以及Ⅱ度肿大以内的甲状腺功能亢进症。若为囊性肿瘤，则瘤体直径可放宽至<5 cm，因为经术中穿刺抽吸可使瘤体变小。对比2种术式，各有优点。乳晕入路的优点：手术空间大，视野好，操作方便，能同时行双侧甲状腺切除;颈部和上胸部无疤痕，美观效果好。锁骨下入路的优点：切口位于锁骨下，皮瓣分离距离短，手术创面小;无需套管针、无需CO2充气，可避免充气所致的并发症;皮瓣隧道短，可直接用手指探查病灶，并可用开放器械和手法行手术。因此，笔者认为，双侧甲状腺肿瘤，肿瘤直径>3 cm，对美观要求较高者，最好选择乳晕入路手术;若为单侧甲状腺肿瘤，肿瘤直径<3 cm者，可以选择锁骨下入路手术。

　　【参考文献】

　　[1] Hüsher C S G, Chiodini S, Napolitano C, et al. Endoscopic right thyroid lobectomy[J]. Surg Endosc, 1997,11:877.

　　[2] 仇 明,丁尔迅,江道振,等. 颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤切除术一例[J].中华普通外科杂志, 2002,17:127.

　　[3] GagnerM, Inabnet W B 3rd. Endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules[J]. Thyroid, 2001,11:161163.

　　[4] Miccoli P, Berti P,Raffaelli M, et al. Minimally invasive videoassisted thyroidectomy[J]. Am J Sur,2001,181:567570.