不同网片修补腹股沟疝252例

　　作者：吴伟岗, 李嘉宏, 张祖案, 苏亦斌，陈锦萍 作者单位：福建医科大学附属泉州第一医院普外科，泉州 362000

　　【关键词】 疝 腹股沟 肌张力 修复外科手术 生物相容性材料

　　为评价不同的人工网片及修补方式治疗腹股沟疝的临床疗效，笔者总结252例腹股沟疝患者的术后并发症及复发率等情况，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组252例,男性212例,女性40例,年龄(57.2±34.8)岁(22～84岁)。原发性腹股沟斜疝218例,其中复发性斜疝35例(传统Bassini修补术后),双侧斜疝15例,嵌顿性斜疝25例,其中急诊行肠切除11例;直疝22例,其中8例为斜疝术后(传统Bassini修补术),1例巴德疝环充填式无张力疝修补术后;股疝9例;原发性斜直疝并存3例。参照文献[1]进行分型,其中Ⅰ型46例,Ⅱ型76例,Ⅲ型95例,Ⅳ型35例。60岁老年病人中115例(45%)有心、脑、肺及其他疾病。

　　1.2 人工网片材料 高分子绦纶片G型,厚1.02 cm(上海契斯特医疗器械公司);聚丙烯网片(Bard Mesh Perfix@Plug成型产品,美国巴德公司)。

　　1.3 手术方式 均采用腹股沟区前入路和后入路:(1)绦纶平片组:用Shouldice修补法并将绦纶网片置于腹横筋膜前加强腹股沟管后壁;(2)聚丙烯网片组:用Shouldice修补法并将聚丙烯网片置于腹横筋膜前加强腹股沟管后壁;(3)网塞充填式组:游离疝囊后,选用合适的网塞将其连同疝囊塞入疝环内至腹横筋膜后固定,并将成型平片置于腹横筋膜前精索后方固定;(4)网塞Millikan组:游离疝囊后,经内环钝性分离腹膜前间隙,巴德XL网塞植入内环腹横筋膜后,外瓣褪至腹膜前间隙缝合内瓣至内环口腹横筋膜,平片加强全腹股沟区;(5)Modified Kugel(腹膜前置入补片)组:游离疝囊和网塞相同-高位游离,钝性游离腹膜前间隙,其间隙应超过Cooper’s韧带比补片稍大,植入补片,补片定位,将补片尾部两侧缝合固定于联合肌腱和腹股沟韧带上;(6)Bard Kugel(后入路Kuge)组:在耻骨结节与髂前上棘连线中点,作4 cm的横切口,分离腹外斜肌和腹横肌层,纵行切开腹横筋膜进入腹膜前间隙,分离腹壁下血管确认内环口与腹壁下动脉后,创建袋状间隙,把Kugel补片置入腹膜中髂血管上方,平铺于腹膜上并将其固定于腹横筋膜上,封闭整个耻骨肌孔。

　　1.4 结果 全部病例均在2～7 d内出院,无伤口感染。绦纶平片组14例手术后有异物感,8例阴囊肿胀和短暂性排尿困难;聚丙烯网片组12例术后有异物感,8例阴囊肿胀和短暂性排尿困难;网塞充填式组和网塞Millikan组各2例术后异物感;余2组均无上述症状。术后随访(7.8±4.2)月(2～12月),症状均逐渐消失,随访期间无1例复发,绝大部分均可进行较重的体力活动。福建医科大学学报 2008年9月 第42卷第5期吴伟岗等：不同网片修补腹股沟疝252例

　　2 讨论

　　2.1 腹股沟疝发生和术后复发的病理解剖特点 目前认为,腹股沟区内与疝修补术相关的组织中,最重要的是腹横肌及覆盖上的腱膜与筋膜,而腹前壁的浅层组织似乎对支撑腹股沟管的底层无任何作用。腹横筋膜的薄弱、缺损是引起腹股沟疝的根本原因。因此,任何腹股沟疝修补的目标是恢复腹横肌层的正常结构及其功能[2]。Fruchaud提出“耻骨肌孔”(myopectineal orifice)的解剖学概念后,进一步加深了对腹股沟区临床应用解剖的认识[3]。因此,对耻骨肌孔后方的加强及修补腹横筋膜,才是纠正疝的唯一方法[4]。

　　腹股沟区在经历第一次或第二次修补术后,耻骨肌孔范围内的组织结构和张力强度必然遭受破坏,整个腹股沟管后壁形成一个完全的薄弱区域,腹横筋膜缺损逐渐无法承受腹内压力导致复发疝[1]。当疝发生后,在持续高压作用下,导致机体需要进一步增强腹内压并延长腹内压力对疝环的作用时间,从而使疝环的缺损进一步增大,并形成恶性循环,其病情亦随病程的延长而加重。

　　2.2 腹股沟疝的分型及现代治疗策略 有文献将腹股沟疝分为4型,并对疝修补手术分型[5]。随着新型材料用于临床疝修补术,逐渐淘汰了传统的有张力的术式,转入现代的个体化、规范化的无张力疝修补术的定位策略。手术逐渐分为开放性疝修补术和腹腔镜腹股沟疝修补术。开放式腹股沟疝修补术也由修补加固部分腹股沟后壁至全腹股沟区。例如第四代Modified kugel和Bard Kugel,补片封闭了整个耻骨肌孔,对各类疝有覆盖式修补作用,为腹膜前全腹股沟区修补,使现代化无张力疝修补术不断的趋于完美。

　　2.3 各型腹股沟疝术式体会 笔者于1994年3月-2006年3月先后采用传统Shouldice 术式加涤纶片、聚丙稀平片和现代无张力修补术总共252例,其中传统术式病例发生并发症明显高于现代网片无张力疝修补术。实践和病例随访的回顾性分析,从中体会到应根据腹股沟疝不同的分型、病人的个体情况进行个性化，选择合理术式的治疗原则。避免以一种手术方式治疗所有疝,导致一部分病例修补不足。笔者认为应用腹股沟区前入路的单一平片修补腹股沟疝,只能用于Ⅰ～Ⅱ型中、青年腹股沟疝的修补,加强腹横筋膜重新形成腹股沟管后壁,但术后并发症多于后4种术式,而采用网塞充填式,对ⅡⅢ型疝的修补应注意疝囊分离要达到疝囊颈、肩处,使网塞花瓣可充分展开,以防网塞松动、滑脱复发，应注意将补片放置平展,尽量避免平片卷曲及补片附着处的承受力情况,覆盖范围要足够,且应将它超过耻骨结节，以防止疝自耻骨肌孔的上区突出而复发。对Kugel术式,最适合于ⅢⅣ型及股疝的全面修补,术程相对缩短、损伤小,是一种较为全面而理想的无张力修补方法。尤其对复发疝、股疝可避开传统入路,修复整个耻骨肌孔,达到腹膜前全腹股沟区的修补。对此要注意腹膜前口袋样腔隙的钝性分离, 它位于腹膜与内环、精索、股疝及Hesselbach三角之间，整个腹膜前分离空间只需比补片稍大即可。放置Kugel补片要充分覆盖耻骨肌孔,补片要平整要固定,补片卷曲移位而未完全覆盖耻骨肌孔是术后复发的重要因素。

　　由于现代的无张力疝修补术具有不需作广泛的腹股沟管解剖、操作简单、术后对周围韧带肌肉牵拉不适感轻、对神经、精索损伤小、恢复快、复发率极低等多方面优点,已经成为普外科医生疝修补的规范术式。巴德补片的Modified Kugel和Bard Kugel术式正逐渐受到欢迎,尤其是后入路切口的Bard Kugel吸收了TEP的完全前腹膜间隙补片修补的概念,采用经内环上方小切口切开进入腹膜前间隙的入路,避开了前入路无张力疝环填充式修补术及后入路腹腔镜修补术的缺点和限制,开创了一个全新的微创、全腹股沟修补的新技术[67]。

　　【参考文献】

　　[1] 唐健雄. 腹股沟复发疝的手术治疗[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2003,10(1):45.

　　[2] 陈 双,朱亮民. 成人腹股沟区腹横筋膜胶原含量变化与腹股沟疝发病及复发的关系[J]. 外科理论与实践, 2004,7(6):423425.

　　[3] 姜建国,王林俊. 腹膜前间隙修补手术治疗嵌顿性股疝23例体会 [J]. 右江民族医学院学报, 2006,(6):10071008.

　　[4] 肖隆斌,王文卫,龙 硕,等. 不同术式无张力疝修补术的临床比较研究[J]. 中国医师杂志, 2005,7(6):783784.

　　[5] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修定稿)[J]. 中华普通外科杂志, 2004,19(2):126128.

　　[6] Ceriani V,Faleschini E,Bignami P,et al. Kugel hernia repair:open "miniinvasive"technique. Personal experience on 620 patients[J]. Hernia, 2005,9(4):344347.

　　[7] Totte E,vanHee R,Kox G,et al. Surgical anatomy of the inguinal region:implications during inguinal laparoscopic herniorrhaphy[J]. Eur Surg Res, 2005,37(3):185190.